颈椎外伤伴不全瘫案例报道

郑娟青 王加琴

摘要：患者交通事故致颈椎外伤伴不全瘫，因案件需要，委托对伤残程度鉴定、因果关系进行司法鉴定。

关键词：交通事故后；颈椎外伤伴不全瘫

中图分类号：D922.16文献标识码：B文章编号：2095-4379-（2018）32-0162-02

作者简介：郑娟青（1974-），女，汉族，浙江台州人，本科，台州市博爱医院司法鉴定所，法医师，研究方向：法医临床。

一、案例（一）简要案情

某男，56岁，发生交通事故受伤。因案件需要现委托要求按《依照GB 18667—2002“道路交通事故受伤人员伤残评定”标准》对其损伤作伤残程度、因果关系鉴定。（二）病史摘要

1.2014年5月14日至5月26日某医院出院小结（住院号268537）摘录：入院主诉：车祸外伤致头痛、头晕，无昏迷史，无恶心呕吐，能回忆受伤当时情况；左下胸痛；右手麻木，双下肢疼痛。入院检查：神清。左前额肿胀、触痛，皮肤擦伤，上唇、鼻唇沟处皮肤擦伤。颈软，无压痛，活动无受限。右手握力下降，感觉有减退，余肢体肌力及感觉无减退（急诊病史记录：双下肢有麻木，以右下肢为甚）。辅查：颈椎MRI片示：颈3-4、颈4-5、颈5-6、颈6-7椎间盘突出伴椎管狭窄，颈5-6节段水平颈髓变性，颈5-6、颈6-7水平黄韧带稍增厚，颈椎退行性变，颈3椎体局灶性脂肪沉积。入院后予对症保守治疗，脊柱外科会诊后考虑有手术指征，家属要求外院行手术治疗，予出院。出院时：右手握力差，颈托固定中。诊断：左额部、上唇皮肤软组织挫裂伤，颈3-4、颈4-5、颈5-6、颈6-7椎间盘突出伴椎管狭窄，颈5-6节段水平颈髓变性。

2.2014年5月26日至6月4日某医院出院小结（住院号484192）摘录：入院主诉：外伤致四肢无力12天。入院检查：颈椎生理曲度减小，颈椎活动受限。右上肢触觉稍有减退，以尺侧为主。右上肢三角肌肌力4级，肱二头肌、肱三头肌肌力4+级，屈腕、伸腕肌力4+级；左侧肌力4级。右手肌力4级，左手肌力4级。双下肢髂腰肌、股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌、胫前肌、小腿二头肌肌力4+级；跖屈肌力4+级。双侧腹壁反射正常，双侧提睾反射正常，肛门反射正常，双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射亢进。双侧膝腱反射、跟腱反射正常，双侧直腿抬高试验70度阴性，加强试验阴性。双侧髌阵挛、踝阵挛阴性，双侧Hoffmann征阳性，双侧巴氏征阴性。辅查：颈椎X线片及MRI片示：C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘退变突出，以C5/6、C6/7为主，C5/6、C6/7椎间盘中央偏右侧压迫脊髓及神经根。2014年5月29日手术记录：取甲状软骨下横形偏右切口逐渐切开皮肤，皮下组织、颈前筋膜颈阔肌及分离颈前的其它肌肉，用咬骨钳仔细咬去颈5椎体直达椎体后缘。用髓核钳咬去颈3-4、颈4-5、颈5-6椎间盘直达椎间盘后缘并见到后纵韧带止，丝攻在颈4、颈6椎体上对称钻孔4个，并用气钻削磨颈4椎体下缘和颈6椎体上缘终板直至显露软骨下松骨质，在C4-C6间置入装满自体和人工骨髓核，选择合适的颈前路6孔合适钢板平稳放在颈前置入此钢板所钻的孔，并对准后钻入4个特制螺钉，于颈3-4之间放入融合器一个，仔细止血，逐层关闭切口等。术后颈托保护、抗炎等对症治疗。诊断：颈椎外伤伴不全瘫。二、法医学鉴定（一）法医临床检查

神清，步入检查室，对答切题，查体合作。颈前偏右見一条长4.0cm手术切口遗留瘢痕。胸廓对称，呼吸平稳，胸廓挤压试验阴性，触觉语颤对称。颈部活动部分受限：前屈30°（参考值45°），后伸25°（参考值45°），左侧屈25°（参考值45°），右侧屈25°（参考值45°），左侧旋45°（参考值80°），右侧旋45°（参考值80°）。双上肢肌力5级，左侧较右侧稍减弱；双下肢肌力5级。四肢肌张力正常，皮肤触痛觉存在，两侧腱反射对称引出，病理征（-）。四肢关节活动正常对称。（二）阅片

MR片1张示颈椎生理曲度变直，部分椎体边缘变尖，颈3/4、颈4/5、颈5/6、颈6/7椎间盘不同程度向后突出，硬膜囊受压，相应节段黄韧带肥厚，椎管变窄，颈髓未见明显异常。提示：颈3/4、颈4/5、颈5/6、颈6/7椎间盘突出伴继发椎管狭窄，颈椎退行性变。

MR片1张示颈椎生理曲度变直，上颈段向前反张畸形，颈4/5、颈5/6椎间隙变窄，颈5椎体不稳，略向后移位，部分椎体边缘变尖，颈3/4、颈4/5、颈5/6、颈6/7椎间盘不同程度向后突出，硬膜囊受压，相应节段黄韧带肥厚，椎管变窄，颈髓未见明显异常。颈5/6、颈6/7椎间盘中央偏右侧迫脊髓及神经根，颈5-6节段水平颈髓信号改变，提示水肿。

X线片1张示颈3/4、颈4/5、颈5/6、颈6/7椎间盘突出伴继发椎管狭窄术后复查，现片示：颈椎生理曲度变直，部分椎体边缘骨质增生，颈3/4、颈4/5、颈5/6椎间隙消失变窄，见内容物填充，颈4-6椎体内固定中，项韧带见条状钙化影。三、讨论

根据委托方提供的鉴定材料，包括其受伤史、病历资料、影像学资料，结合本所临床检验所见，综合分析如下：（一）外伤情况

因车祸伤致头痛、头晕，左下胸痛，右手麻木，双下肢疼痛。入院检查：神清，左前额肿胀、触痛，皮肤擦伤，上唇、鼻唇沟处皮肤擦伤。颈软，无压痛，活动无受限。右手握力下降，感觉有减退。诊断：左额部、上唇皮肤软组织挫裂伤。（二）自身疾病情况

经摄片见C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出伴椎管狭窄，颈5-6节段水平颈髓变性，颈5-6、颈6-7水平黄韧带稍增厚，C5/6、C6/7椎间盘中央偏右侧压迫脊髓及神经根。上述症状长期演变形成，本次外伤不会引起上述症状。故认为其C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出伴椎管狭窄，颈5-6节段水平颈髓变性，C5/6、C6/7椎间盘中央偏右侧压迫脊髓及神经根系自身疾病。（三）伤残程度

根据所提供的案情和病历材料记载，被鉴定人某男存在的左额部、上唇皮肤软组织挫裂伤，颈椎外伤伴不全瘫。于2014年5月29日行颈3-4、颈4-5、颈5-6椎间盘摘除，于颈3-4融合固定等手术。术后颈托保护、抗炎等对症治疗。根据所损伤时间（已达12个月余）以及临床记载、结合本所检验所见认为被鉴定人伤情稳定，已达伤残评定时机。根据病历记载、影像学资料和辅助检查的情况，结合本鉴定中心的检验所见，现遗留颈前偏右见一条长4.0cm手术瘢痕，颈部活动度丧失42.35%，依照GB 18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.9.3 a）之规定，其颈部活动丧失25%以上，评定为Ⅸ级（九级）伤残。（四）本次交通事故与目前后果的因果关系

根据病史记载：被鉴定人某男于2014年5月14日发生车祸后出现，颈椎生理曲度减小，颈椎活动受限。右上肢触觉稍有减退，左、右侧肌力4级。摄片示：C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘退变突出，以C5/6、C6/7为主，C5/6、C6/7椎间盘中央偏右侧压迫脊髓1/2以上及神经根。临床行颈3-4、颈4-5、颈5-6椎间盘摘除，于颈3-4融合固定等手术。术后颈托保护、抗炎等对症治疗，根据其颈部摄片所见无明显外伤迹象表现。所以本鉴定中心认为，椎间盘退变突出压迫脊髓及神经根为自身疾病的病理演化过程所致，本次交通事故致颈部的减速运动损伤对椎间盘突出压迫脊髓及神经根起到了诱发加快发生严重后果的作用，其遗留的颈部活动功能障碍系自身疾病为主要因素，本次损伤为次要因素（间接因果关系），在损害后果（伤残）中起次要作用。

综上所述，被鉴定人某男于2014年5月14日发生车祸后存在左额部、上唇皮肤软组织挫裂伤，颈椎外伤伴不全瘫，现遗颈部活动丧失25%以上，评定为Ⅸ级（九级）伤残。本次损伤为次要因素（间接因果关系），在损害后果（伤残）中起次要作用。[参考文献]

[1]王祺，吴占勇，孔建军，樊淑青，冯琳.扩散张量成像技术在颈椎管狭窄临床应用分析[J].医学影像学杂志，2018（01）.

[2]王翔.颈髓损伤伴随退变性颈椎管狭窄的临床特点及治疗[J].世界复合医学，2016（02）.