如何实现互联网医疗市场化法治化

【摘要】互联网医疗是互联网在医疗行业的新应用，表相为互联网技术和信息技术与传统医疗健康服务深度融合的新型业态，而其本相只不过是深化医药卫生体制改革的一种面向、一种选择、一种路径、一种尝试，是在分享经济时代对传统医疗服务的一种改造和创新。为了平衡互联网医疗的市场性与公共性，使之健康发展，需结合我国经济社会发展的现实，重视政府管制改革在互联网医疗市场化和法治化发展中的关键作用，从科学推进简政放权和合理规范“放管服”两个维度有效有序实施，充分释放制度变革与体制改革对互联网医疗发展的促进动能。

【关键词】政府管制改革 互联网医疗 市场化 法治化 简政放权

【中图分类号】 D63 【文献标识码】A

【DOI】10.16619/j.cnki.rmltxsqy.2017.24.004

我国作为全球互联网用户大国，截至2016年12月，网民规模达7.31亿，相当于欧洲人口总量，互联网普及率达到53.2%，超过全球平均水平3.1%，超过亞洲平均水平7.6%。其中手机网民规模达到6.95亿，使用手机上网的人群占比由2015年底的90.1%提升至95.1%，增速连续三年超过10%。网民上网设备进一步向移动端集中。移动互联网与线下经济联系日益紧密，并推动消费模式向资源共享化、设备智能化和场景多元化发展。①由移动互联网塑造的社会生产生活形态进一步加强，政企服务多元化、平台化、移动化步伐进一步加快。②尤其是在公共服务类应用发展领域，伴随“互联网+”行动计划的贯彻落实，包括在线教育、互联网医疗、网络约租车以及互联网慈善等公共服务业得到了高速发展，聚积了巨大的公共服务资源和数据，为公共服务资源的优化配置和结构改革提供了极佳的运行平台，这对于缓解我国公共服务领域长期存在的有效供给不足的现象提供了有益的解决方案。但与此同时，也引发了一系列对现行管制理念与模式的严峻挑战。如何做到科学健康的发展与合法合理的管制之间的平衡，实现“互联网+”公共服务业的有序、有轨、有效运营，避免公共服务业在互联网之地的脱序驰骋，以及由此引发的无轨之祸对公众利益、行业利益以及国家利益之侵害的风险，已经成为当前社会各界共同关注的焦点问题。

必须清晰地认识到，互联网已从起初作为信息获取的渠道——随着技术变革而衍生出的第四媒体，历经了门户网站时期并演变至虚拟社会的构建，及至互联网平台时代的发展历程。③互联网已不仅仅是作为一种社会生产生活的工具而存在，其俨然已发展为一种社会文化和秩序，成为链接和融合市场、政府及法治为一体的多维结构空间，正在努力形塑一种新型的网络社会的经济发展模式和社会治理方式。互联网及其文化之于个体和群体、国家和社会的意义怎么强调都不过分。具体到本文拟讨论的互联网医疗问题更是如此。互联网与医疗事业的融合已从“物理结合”升级为“生化反应”，互联网应用于医疗事业改革的影响会成级数放大。加上，当前医疗改革本身之于国家全面深化改革的意义比以往任何时候都重要，医疗资源的有效配给和公平享有成为当下社会各界民众共同关注的话题。党和政府对医疗改革与创新的顶层设计和底层举措直接关系到转型期的社会稳定与民众福祉，必须慎之又慎，虽亟勿躁。在这一时代背景下，互联网医疗的崛起在给深化医疗改革带来前所未有的发展机遇的同时，也给医疗活动的创新和发展提出了前所未遇的挑战，互联网医疗切记冒进。④为此，社会各界尤其是学术界近三年来对该问题的关注与研究明显增多。相关注意力和研究成果主要集中在互联网医疗的内涵外延、市场应用、技术管理、政府监管以及域外经验评介上，研究者多站在医疗改革和互联网接入层面予以探讨，很少有学者从法治维度系统谈及互联网医疗发展亟需破解的体制、机制等制度难题，尚缺乏对顶层设计和底层举措的贯通性思考，致使对互联网医疗问题的研究视阈过于狭窄，主要集中在医疗管理领域。这直接影响到对互联网医疗发展过程中核心问题的发现与解决，客观上限制了互联网医疗向更广范围内和更深层次上的行进步伐。

故此，本文拟从互联网医疗的现状分析入手，讨论互联网医疗发展的可能方向和遇到的现实问题，从市场和法治两个维度解读影响互联网医疗发展的关键要素，其核心都可归结于现行管制模式，主张通过深化管制改革来推进互联网医疗行业的市场化与法治化建设。

全面深化改革下互联网医疗的表相与本相

党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》（以下简称《决定》）是我国国家改革与发展进程中具有深远历史意义的重大决议和文件，提出了全面深化改革的战略部署和实施方案。《决定》明确了全面深化改革的总目标是完善和发展中国特色社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力现代化。必须更加注重改革的系统性、整体性及协同性。其中强调了经济体制改革是全面深化改革的重点，核心问题是处理好政府和市场的关系，使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用。⑤在此背景下，具化到本文所讨论的互联网医疗问题，事实上可以理解为是在以市场为第一性和政府为第二性的驱动下展开的具有中国特色社会主义性质的在医疗改革领域的治理体系与治理能力的现代化实验与创新。政府主导和市场创新相结合，政府的政策法规在哪些层面约束市场秩序？又在哪些情形下帮助市场应变困局？转型期的制度相对于互联网医疗来说需要重点体现的是包容性还是限定性？这都需要立足互联网医疗本身的特性切实探讨。

互联网医疗作为一种新生事物，在我国尚处于起步阶段，是伴随“互联网+”行动计划和深化医药卫生体制改革的贯彻落实而新兴发展的，是市场与政府共同催生的结果。如果说“互联网+”行动计划的提出是源自互联网经济下市场自身发展的需要，那么深化医药卫生体制改革则更多源于党和政府面对转型期重大社会民生和机制体制矛盾问题的考量——医疗体制改革在我国的第一推动力为政府，互联网与医疗的跨界融合在我国是典型的市场与政府的共生事物，需要两者之间的密切配合。⑥医疗是专业化程度非常高的行业，其行业特性明显。新中国成立以来，优质医疗资源不断向一线城市和省级城市集中，医疗资源的公平性问题始终是社会治理的核心问题之一，互联网医疗市场的创生无疑是打破医疗行业壁垒的一次新机遇。与此同时，在市场与政府互动下的互联网医疗则更需要法治予以确认和保障，法治理应成为市场与政府关系平衡的安全阀和助推器。故此，互联网医疗在我国的发生与发展离不开市场、政府、法治三者的联动，其中政府是关键，市场是平台，法治是保障。只有清晰地认识到互联网医疗在我国应用的现实场景，才能准确解读当前互联网医疗的表相与本相。endprint

互联网医疗的表相：互联网与医疗的跨界融合。互联网医疗作为当前热门领域之一，在近几年取得了飞速发展，成为推动医疗服务体系创新的新兴力量。⑦2015年被看作是互联网医疗的爆发年，各类应用层出不穷，网上预约挂号、可穿戴设备的应用、远程诊疗会诊、药品配送等方方面均获得突破，互联网医疗一时间成为医药卫生体制改革的重点方向。⑧但是，作为新兴事物，互联网医疗的发展必须经历市场的洗礼。动脉网研究显示：2011年至2016年5年间，国内共有1134家“互联网+”医疗企业诞生，分布在健康保健、寻医问诊、专科服务、医疗信息化、生物技术等领域。5年间，获融资的企业为533家，其中已死亡的企业为66家，兴业死亡率大致为12.38%。互联网医疗企业数量虽多，但因行业竞争激烈，获得快速发展的企业不多。互联网医疗经过快速发展，正迎来“退烧”后的持久良性发展。⑨此时，正是认真细致审视互联网医疗现象的最佳时机。

互联网医疗是以互联网为载体和技术手段在医疗行业的新应用⑩，是线上线下互动的医疗服务，?呈现为互联网技术和信息技术与传统医疗健康服务深度融合的新型业态。?随着互联网与医疗服务的进一步融合，我国互联网医疗的服务内容大致可以分为信息服务、健康咨询、在线诊疗和药品交易等四部分，与之相配套的技术平台和支付平台也构成了互联网医疗体系的必要组成部分。在很大程度上，互联网医疗正在被描绘为一个“跨界+闭环”的完美故事?，即将互联网所具备的线上强大的数据信息功能与医疗机构所具备的线下医疗资源，以及巨大的线下医疗需求，通过互联网平台运用实现线上线下资源需求的有效配给，以满足线下患者的医疗需求。可见，互联网医疗主要表现为一种互联网市场经济下的医疗服务活动，介质是互联网，参与主体除了传统医疗服务中的患者、医院、医生外，还加入了平台经营者和提供者，互联网平台的应用构成了互联网医疗的典型特征。故此，对互联网医疗的描述与评价，从表相上看，应该更加重视信息技术、大数据、物联网等概念和技术在互联网医疗中的运用。互联网医疗发展的重点方向应为网络信息技术对传统医疗服务活动的改造和创新，其发展的瓶颈和亟需应对的问题亦在于理顺互联网与医疗服务的有效接入，并由此加强对平台企业在医疗服务中的监管，保障互联网医疗活动的合规运行，其着力点似乎落在了互联网平台之上。

规范线下医疗行为的《执业医师法》《医师外出会诊管理暂行规定》等法律法规以及系列政策补充性文件，保证了医疗活动中主、客体清楚以及权责基本清晰，而互联网这一介质的进驻，使得主、客体关系和权责关系均发生转变。例如，执业地点的界定、“亲自诊疗”行为的判定、远程医生的责任承担、电子处方的合法要素等问题浮出水面。互联网跨越了线上与线下的界限，把实体医疗与网络服务相连接，其“融”在于人们对于有限资源的无限需求和网络放大资源的能量相一致；而其“合”则在于目标一致的基础上，提出了线上与线下具体操作层面无数衍生出的诸如概念定位、主体责任、法规监管、医疗风险、数据安全等问题能否真的做到“合”而好。

互联网医疗的本相：分享经济时代的医疗改革。“互联网医疗”是近几年来社会上的高频词汇，各界都对其展开了热烈讨论，有积极乐观的支持者，亦不乏消极怀疑的观望者。互联网医疗到底缘何而起？又将去向何处？这些基础性的追问还有待澄清，尤其是结合历史背景和现实环境的进一步讨论无疑将有助于准确认识我国当下互联网医疗发生的本相。

如前所述，虽然互联网医疗是伴随“互聯网+”行动计划的提出并落实而迅速发展起来的新型医疗服务业态，但其本质上仍然属于医疗服务范畴，是“医疗”的下位概念（子集）?，线上医疗不能脱离传统的线下诊疗服务而独立存在，这个观点已经为越来越多的人所接受?。故此，在看待互联网医疗的本相时，必须从互联网这一虚拟社会结构状态，回归到真实的场景中来。换言之，当前互联网医疗形式的出现，只不过是深化医药卫生体制改革的一种面向、一种选择、一种路径，即便不存在互联网，不借助互联网，亦会出现其他形式和类型的便于解决现阶段医疗资源分配不均，“看病难、看病贵”等医疗服务困局的医疗服务形态。应该说现实的医疗资料匮乏和深层次的医疗体制弊病才是从根本上触发互联网医疗迅速发展并得到广泛关注的要点与痛点。由是观之，互联网医疗的本相根本上源于深化医药卫生体制改革。这也正好顺应了党的十八届三中全会所提出的全面深化改革的重点在于制度变革和体制创新，以实现充分释放市场动能，改革政府管制方式，大力推进简政放权的改革目标。这一目标落实到医疗改革领域，则体现为推进医疗服务市场化改革与法治化监管。接下来的答案就变得十分明确了，即互联网医疗发生的本相就是撬动医疗服务市场化与法治化的变革，并最终实现医疗服务业在市场化和法治化环境下的健康发展。

需要强调的是，在我国国内全面深化改革之际，也历经着全球分享经济时代的到来，这在客观上为正在进行的制度变革和体制创新提出了挑战，与此同时也带来了无限机遇。可以说，互联网医疗的出现是国内外各项因素综合作用的结果。如前述，互联网医疗在我国现阶段的发生与发展，一方面源自市场化改革，另一方面亦来源于政府管制改革，是市场和政府共生之物。故此，互联网医疗在我国自诞生之时，就兼具了市场性与公共性的双重性，其并非是市场自由发展之果，这也就导致了在我国对互联网医疗本相和动向的辨识，必须从市场与政府互动的维度，尤其是政府管制改革的层面予以切入。

从简政放权到规范“放管服”促进互联网医疗健康发展

国家计生委规划与信息司副司长张峰曾介绍我国人口健康信息化建设2020年的目标，其中包括互联网医疗方面的内容。?然而，互联网医疗直至2015年才得以大爆发，这固然与“互联网+”行动计划的提出有关，但是更深层次的原因可能在于深化改革之故——2015年被誉为中国全面深化市场经济改革，推动政府管制改革创新的元年。?

在中国市场经济建设与改革中，如果离开了中央政府的宏观调控和中观指导，乃至关键时刻在核心领域的具体的决定性行为，中国不可能在短时间内取得举世瞩目的经济发展成就，这也就是所谓的“中国模式”的优势所在，即以强有力的政府控制整个社会经济体系?，集中力量办大事、攻坚克难。当然，这也引起了世界上其他国家和地区对中国市场经济国家地位的质疑甚或否定。然而，这并不影响我们对改革开放近40年所取得成绩的肯定与自信。与此同时，也应清醒客观地认识到在市场经济改革进程中，在政府管制过程中依然存在诸多问题和弊病必须下决心破除。不破不立，在制度变革和体制创新上没有退路，必须将改革进行到底。具体到互联网医疗领域，必须从以下两方面着力解决，才能实现互联网医疗的健康发展。endprint

科学推进简政放权实现互联网医疗的市场化。当前我国社会发展步入“深水区”，各项改革进入“攻坚期”，尤其是经济改革正面临着从原有的摊大饼式的“帕累托改进”迈向改革分饼机制的“卡尔多改进”。在帕累托改进下，一定会给某个群体带来好处，同时不伤害其他任何群体。然而，这种改革机会现在已经很少了——事实上，“互联网+”行动计划的提出和实施，在一定程度上仍然代表了不愿主动触动既得利益集团的帕累托改进愿景，希望在跨界跨行的广袤之地，通过创新发展方式来换取改革空间。然而，市场经济的发展往往超出设计者的预期，活跃的互联网经济不可能按照改革者的意志，在其划定的框框内运行，突破现实的制度藩篱只是时间和方式问题。关键是看改革的整体收益是不是正的，是不是很大。如果答案是肯定的，就可以形成“卡尔多改进”，即可以用总的改革收益去补偿一部分可能在改革中受损的群体。?正是基于这种新的改革理路，党和政府不遗余力地推进简政放权在各行各业内的实施，全面建立清单管理模式，包括负面清单模式、权力清单模式、义务清单模式等，将制度变革和体制改革作为改革的最大动力和最终红利付诸于各项改革事业之中。

如前述，互联网医疗作为深化医药卫生体制改革的一种面向、一种选择、一种路径，亦可说是一种尝试，其实质是要突破现有医药卫生体制的藩篱，建立符合市场经济规律的多元化、多层级相结合的现代医疗服务体系，这一点完全可以从有关行政管理部门的规章制定及其实施过程中窥见一斑。客观地讲，互联网医疗的出现既是对现有医疗体制运行中面临的诸多困境的回应，譬如，医疗资源配给不合理、医疗服务有效性不足、医疗信息不对称、医疗服务市场化成本高等，亦是对现有医疗体制下所长期形成的利益分配机制和固有利益团体的冲击，这种冲击势必会衍射到对现有医药卫生管理模式的改革，最终会引发当权者对自身权力的革命。简政放权正是在这个意义上被广泛地运用于医药卫生体制的改革之中。

通过简政放权来活化医疗资源的配给，吸引社会资本积极合法地进入医疗市场，提升国内医疗市场的开放度、透明度以及竞争度，培育面向国际市场的优质医疗资源，增强在国际医疗市场上的竞争能力，等等。这一切改革目标的实现都有赖于打破医疗市场上的垄断格局，尤其是基于行政权力而长期形成的医疗市场行政垄断或者是行业垄断。从目前互联网医疗发展的趋态判断，其进一步增长的动力和潜力源自于对传统医疗服务内容的深入融合，以往定位于辅助环节领域的互联网医疗企业，比如，中介类服务企业都将面临淘汰。互联网医疗企业要想获得长远发展必须拥有核心竞争力，而这类核心竞争力的培育与获得又必须与传统医疗服务的内容深度融合，需要涉及医疗服务活动的实质，并且需要运用网络技术和信息技术改造和创新传统医疗服务活动。只有这样互联网医疗的社会价值和不可替代性才能得到社会大众的肯定，才能在激烈的市场竞争和选择中得以生存并发展壮大。

简政放权是基础途径，如何实施，怎样实施，在多大的弹性下实施是其中的难点，自然也是重点。笔者认为，从经济秩序的法制化建设和维护上，至少应该做到以下三个方面：一是资源允许多元，二是分级监管尺度，三是弹性实施规则。分而言之，资源多元，实际上是在行业准入方面以及医生执业地点的規则方面允许跨省跨区域行医，盘活全国的医疗资源，甚至通过直选等方法促进全科医生的增量。同理，机构的准入要根据不同的医疗目标指向，分别设定不同的准入标准，不是一味地制造壁垒，增加准入难度。分级监管尺度，可参考哈弗管理学教授斯坦森所著《创新者的处方》一书，针对不同的医疗服务，采用不同的监管方法。弹性实施规则是指，充分利用行业自治和行业自律，最大程度发挥互联网的声誉机制，利用消费者（患者）的声誉反馈，实现约束，而在规则实施层面，更多的适用软约束，有融通，有变化空间，不是传统的“一刀切”。

换言之，互联网医疗的进一步发展须在现有医药卫生管理制度上取得进一步突破，有关行政主管部门必须为互联网医疗“解套”“解禁”。?通过深化改革释放制度变革的动能。当然，如何“解”、作何“解”则是一个技术性、规范性及时效性要求都很高的理论课题，也是一个需要不断实践和勇于尝试的现实难题，更是一个需要理论与实践相结合的系统工程。一言以蔽之，只有通过科学有效地推进简政放权在医药卫生管理领域的实施，才能真正实现医疗行业的市场化运行——在重视公共性的同时，也必须承认和践行其市场性——互联网医疗才能在市场化环境下有序有效地健康发展，这对于尚处在探索期的我国医疗市场化改革来说，有着十分重要的现实意义。

合理规范“放管服”，实现互联网医疗的法治化。互联网医疗作为当前医药卫生体制改革领域的新生事物，理应放置于医药卫生体制改革的整体框架下予以辨识。正如前述，医药卫生体制改革在我国的第一推动力来自政府，也只有在政府的统筹安排下，从顶层设计与地方实际相结合的维度来协同解决。不同层面对应不同的管理原则，明确互联网医疗的定位与功能，合理规范互联网医疗服务的可控性，明确医疗程序的相关标准，明确医疗服务大数据的使用界限。循此逻辑展开，互联网医疗的发展离不开各级相关行政管理部门和行业协会组织——该类机构在我国暂属于准行政机构——在中央统筹与地方分级的协同模式下有序推进。尤其是互联网医疗服务具有双重性，除了需要认真看待并大力发展的市场性外，其公共性（社会性）尤为重要，这一点可以从其诞生之初，作为补充和改造传统医疗服务的不足和局限而倍受重视中窥见一斑。从实质上讲，现阶段大力推进的简政放权，其目的是要解决政府对市场经济活动领域过度管制的问题，政府要放宽的是经济管制，对于涉及公共利益和社会利益的领域，譬如，食品药品安全、医疗服务质量、国家社会稳定等则需加强管制。由此可知，对于互联网医疗的发展，政府放宽的是与其市场性有关的经济管制，让市场实现自律和自治，历经社会化的竞争过程，对其涉及医疗活动的专业性、安全性、伦理性及合法性等具有公共性和社会性的领域必须加强管制，真正做到有进亦有禁，确保互联网医疗行驶在健康有序的轨道上。故此，合理规范“放管服”，建设社会主义法治经济成为互联网医疗有效有轨发展的制度保障和实践进路，是现实互联网医疗法治化运行的根本所在。endprint

所谓法治经济就是指以一系列法律为调节经济生活中各种关系的准绳的经济制度，是法的特征在经济生活中的具体反映，其表现为法治经济是权利经济、契约经济、竞争经济、开放经济。法治经济的基础是市场经济，市场经济的正常运行需要建立和保持一个有效的竞争秩序。诚如李克强总理在2015年8月19日主持召开国务院常务会议上所提出的“建设法治化营商环境”“坚决清除妨碍全国统一大市场建设的各种‘路障，禁止滥用行政权力限制或排除公平竞争，禁止利用市场优势地位收取不合理费用或强制设置不合理交易条件，降低社会流通总成本。”具体到互联网医疗领域，即依法依规对市场准入、场内运行、退出清算等各个环节的管理及其对管理行为本身的规范，真正做到放宽准入的同时加强事中事后监管，规范行业市场，建立自由公平的市场竞争秩序，最终实现互联网医疗市场化与法治化的有效结合。

特别值得提及的是，在国家卫计委近日出台的《关于深化“放管服”改革激发医疗领域投资活力的通知》（以下简称《通知》）中，推出了卫生计生领域十项重点改革举措，其中第3、4、9项都关系到互联网医疗发展的基础性制度和设施保障改革，譬如，第3项要求“各级卫生计生部门加快推进医疗机构、医师和护士电子化注册管理进程”；第4项要求“进一步简化医疗机构审批程序。各级卫生计生部门积极配合相关部门建立医疗机构审批工作协作机制，推动审批信息共享”；第9项要求“推进信息共享和办事承认制，为群众办事生活增便利”等。此外，《通知》中的4项重大改革措施中均提及加强事中事后监管要求，真正做到“放管服”改革的有序有效推进。

当前，互联网医疗在“互联网+”行动计划和深化医药卫生体制改革的共同推动下得以快速发展。这一方面是由于我国市场化的快速发展，但是另一方面，基于我国市场经济改革的普遍模式——政府主导或者引导下的市场化改革也构成了互联网医疗快速发展的主要动因，这一点必须清醒认识到。换言之，互联网医疗在我国的发展存在先天不足，在一定程度上有“政府造市”之故，医疗基础设施发育不成熟，发展根基不稳固，这一点可从前文对有关互联网医疗的相关部委规章、行业规范中窥见一斑，亦可从当下国家卫计委深化“放管服”改革的重大举措中得知一二。

互联网医疗具有很强的公共性（社会性），本质上是医疗改革的一种面向、一种选择、一种路径，必须置于医疗改革的整体框架下评判。与此同时，也必须清醒地认识到，医疗服务业在任何国家和地区都属于政府重点管制的公共领域，属于基础民生产业，在我国当下全面深化改革的攻坚期，其改革的价值和意义之重大，怎么强调都不算过分。可以预见互联网医疗的进一步发展必然会触及长期以来形成的管制传统和管制模式，这将是互联网医疗进一步发展面临的巨大挑战。故此，必须遵循互联网市场和医疗市场的一般发展规律，从跨界融合的维度加大开放力度，重视双边市场和多边市场理论与实践在互联网医疗中的运用，在活化网络资源和医疗资源配给，吸引社会资本投资互联网医疗产业的同时，科学合理地设计行业准入标准，规范行业竞争秩序，加强事中事后监管。为此，需努力营造自由公平的市场竞争秩序，破除医药卫生领域仍然存在的大量的行政垄断，或者基于滥用行政许可、知识产权许可等特许权制度形成的经济垄断。从保护竞争秩序，提升经营者竞争力的角度，鼓励互联网企业和医疗机构的合作运营，发挥各自的市场优势和专业优势，共同推动医疗产业的信息化、专业化及精细化发展，实现互联网医疗的市场化运营。与此同时，通过有效竞争降低市场进入壁垒，减少不合理的制度性交易成本，倒逼行政管制改革，推动互联网医疗法治化体系的建立。政府只有主动意识到深化“放管服”的规范化与制度化建设的必要性，才能从顶层设计入手制定合法化与科学化的制度和规章，从而要求各级医疗卫生行政主管部门积极履行管制改革义务，并由此倒逼医药卫生行政管制改革的进一步深化，最终形成互联网医疗法治化的发展环境。

注释

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责 编∕杨昀赟endprint