美、日长期护理保险制度实践现状及对我国的启示

张碧莲，何 剑，李会灵，何德才

(1.川北医学院第二附属医院，四川 南充 637007；2.川北医学院附属医院，四川 南充 637000)

我国老龄化进程日益加深，因年老、疾病或伤残而丧失自理能力的老年人数量持续上涨[1]，失能问题已成国际社会急需解决的共同问题，失能风险演变为社会新风险[2]。中国家庭结构逐步转变，家庭规模日趋核心化、小型化，子女与老人共居比例下降[3-4]，许多失能老人无法得到及时、合理的照护。我国养老相关社会保障制度尚不完善，现行社会福利、医保制度不能满足失能人群长期护理的现实需求[5]。急需探索建立本土化的、满足老年人长期护理需求的保险制度。长期护理保险通过对失能老人进行现金或实物(服务)补偿使之能得到医疗救助以外的护理帮助，在提高生活质量、减轻家庭负担等方面有较大益处[6]。美国长期护理商业保险模式与日本长期护理社会保险模式是全球长期护理保险的经典模式，发展经验对推进我国长期护理保险制度建设具有较强指导意义。通过对比分析美国、日本的长期护理保险制度实践概况，旨在为我国长期护理保险制度建设提供参考。

1 美国、日本长期护理保险制度实践概况

沉重的失能老人照护压力迫使美国较早开始了长期护理保险制度的实践探索，20世纪70年代推出长期护理保险制度，属商业保险范畴[7]。日本2000年实施了全国强制性的全民长期护理保险制度，属社会保险范畴，口号是从家庭照顾到社会照顾，目的是通过提供机构和家庭护理，减少轻、中度失能老年不必要的住院[8-9]。美、日的长期护理保险制度结合本国本土实际，发展至今已形成较为健全的保障体系，成为全球大多数国家借鉴学习的典范。两国的长期护理保险制度虽有诸多共同之处，但在建立背景、运行方式、支付范围、服务内容、赔付资格审查、法律和政策体系方面存在较大差异。

1.1 建立背景

在美国，长期护理保险制度推出前，医疗保险和医疗救助构成了美国社会性长期护理体系[10]。医疗保险属老年医疗保障计划，只为100天内的短期康复护理提供费用补偿；医疗救助是支付给贫困人群长期护理的补偿性服务费用[11]。很大一部分既非贫困人群，也不处在疾病急性期或康复期，需长期护理的失能老人得不到相应的护理或护理费用补偿。同时，不断攀升的失能老人数量大大增加了家庭护理成本和政府财政支出。成熟的商业健康保险市场背景下，形成了以商业保险为特色的美国长期护理保险制度。

截止2015年，日本人口老龄化率高达26.7%，预计这一数字将在2055攀升至39.4%，老龄化率的持续增加[12]，造成医疗费用的不断上涨和财政负担的加剧。现行的老年人福利和医疗保险制度难以有效应对庞大失能老年群体长期护理挑战。基于此，日本的强制性长期护理保险制度是解决日本本国庞大的失能老人群体照护问题的现实选择，在政府的倡导下逐步建立和完善。

1.2 运行方式

美国国民通过购买护理保险合同自愿参加长期护理商业保险，发生失能风险后可获现金或实物(服务)补偿，被多个单位列为员工福利之一[13]。资金来源具有一定可持续性，保险方案灵活多样，可为不同参保人群提供最贴近自身情况的保险方案[14]。但美国长期护理保险为自愿参保方式，且核保程序较为严格，导致部分高风险失能人员无法被纳入长期护理保险体系当中，覆盖人群较少。

而日本的长期护理保险制度覆盖人群较为全面，将所有40岁以上的日本居民强制纳入参保范围，以年龄为划分依据将所有参保人员分为两类：第一类为年龄65岁以上的日本国民；第二类为年龄40～64岁间的日本国民。一类被保险人根据需求可无条件享受长期护理保险服务；二类被保险人因患某种特定疾病导致失能时，才可获得长期护理保险服务。一类、二类被保险人，均须经过"申请-访问调查-看护认定审查会第一次判定-看护认定审查会第二次判定-看护计划制定"五个环节才能最终获得护理服务[15]。日本长期护理保险构成了日本社会保障的重要部分，国家层面的、全国范围的长期护理保险体系和系列规范的相关管理办法，是长期护理保险的健康有序发展的重要保障。但参保人员的年龄限制使得部分40岁以下但须长期护理的失能人群得不到相应的护理支援或补偿。

1.3 支付范围

美国长期护理保险对参保人的补偿条件要求不高，不拘于参保人失能程度，参保人需要除医疗急救治疗外的各种其他护理和因此而产生的个人护理费用，均能得到不同形式、性质的补偿[16]。支付方式多为现金补偿，实物(服务)补偿也逐渐成为一种重要的支付方式。越来越多的实物(服务)补偿使美国商业保险公司开始成为护理服务的供给者。但如何统一和监管以盈利为出发点的护理服务尚须探索。同时，商业保险公司的严格的核保流程是美国长期护理保险无法全民覆盖的重要原因。

日本长期护理保险支付审核相对复杂，被保险人提出长期护理申请，经日本长期护理服务需求认证委员会评估认为该被保险人需要接受长期护理服务后，由专业工作人员根据被保险人失能情况制定出对应的护理计划，从而对失能人员进行精准补偿，实物补偿较多，现金补偿较少。严格的资格审查，避免了长期护理保险资源的浪费，使之能得到合理利用。同时，日本长期护理保险所提供的护理服务由政府主导并监督，标准统一，管理严谨，是日本长期护理保险健康发展的重要原因之一。

1.4 服务内容

美国长期护理保险制度服务涵盖范围全面，根据服务内容可分为个人生活照料、社会心理服务、居家照护、看护服务、临终关怀等[17]。根据护理等级可划分为三类：专业医护人员提供的24h不间断护理、非全天候的中级家庭护理和非治疗性的日常生活护理，被保险人可根据自身情况选择不同的服务。

日本长期护理保险服务主要为预防性护理服务和长期护理服务。有研究表明，开展预防性护理服务能有效地降低对长期护理服务的需求、缓解长期护理服务供给压力[18]。具体内容包括：居家服务，主要由家庭服务和日间护理服务组成；机构服务，主要由护理疗养院、老年医院等机构集中提供护理服务；轮椅、特殊床等福利用具三个方面[19]。

1.5 赔付资格审查

美国长期护理保险由各商保公司推出，以合同的形式在市场上进行流通，理赔也由各家商业保险公司按合同办理，发生风险后按照合同规定的理赔条件及方案进行赔付[20]。各商保公司推出保险产品的不同其理赔细则也不尽相同。因此，美国长期护理保险有着多种实践模式，用户可根据不同的需求选择更适合自身情况的保险方案。充分发挥了市场的调节作用，优胜劣汰，但造成长期护理保险缺乏统一的、规范化的赔付资格审查标准。

而日本拥有一套全国性的、统一的长期护理保险资格认定程序[21]。首先，市町村护理保险机构对保险申请进行审核，并派调查员对被保险人视力、步行能力、能否自己翻身等85个项目进行评估；其次，护理认定审查会通过两次判定，最终决定被保险人是否符合资格[22]；最后，依据健康状况将被保险人划分为七个等级，作为保险的给付标准，每半年定期审查[23]。该认定标准确保了被保险人失能程度与支付额度和护理计划的实时统一、保证了公平、公正性原则，并为护理计划的制定提供了准确的参考结论。

1.6 法律规范体系

美国《长期护理保险示范法规》，对保险公司制定长期护理保险条款过程中须遵守的最低标准和投保方应享有的合法权利均有明确规定，促使长期护理保险向标准化、制度化方向发展[24]。美国商业保险起步早、市场规范、体系成熟，因此，隶属商业保险体系的长期护理保险呈现出体系完整、管理规范的特点。

日本政府于1997年正式颁布了《护理保险法》，2000年开始强制实施长期护理保险制度。分别于2005年、2008年和2012年对《护理保险法》进行了三次修订，长期护理保险制度也相应的经历了三次改革[25]。有法可依、有规可循、法律先行是日本长期护理保险实施与发展的基本保障和主要特点。

2 我国长期护理保险制度实践概况

2.1 建立背景

2016年6月，人力资源社会保障部办公厅下发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，决定在河北省承德市、吉林省长春市、黑龙江省齐齐哈尔市、上海市、江苏省南通市、苏州市、浙江省宁波市、安徽省安庆市、江西省上饶市、山东省青岛市、湖北省荆门市、广东省广州市、重庆市、四川省成都市、新疆生产建设兵团石河子市作为长期护理保险制度试点城市，吉林和山东两省作为国家试点的重点联系省份[26]。我国现行长期护理保险制度已成为试点城市的“第六险”，在政策制定初期就将其定性为国家强制保险，属于社会保险一类。但由于商业保险在收益效率方面比社会保险高出很多[27]，因此，我国长期护理保险制度采取由政府主导，商业保险公司承办，旨在将长期护理保险纳入社会保险范畴，同时发挥商业保险公司的活力。政府下发相关文件，规定政策执行方案、标准、细则并对长期护理保险进行统筹规划。各商保公司通过竞标的方式划区域承办长期护理保险项目，统一受各区域医保局监督和管辖。

2.2 服务范围与支付方式

我国现阶段试行的长期护理保险支付对象主要为基本医疗保险参保人员中失去自理能力长达6个月及以上的重度失能人员，各试点城市均将长期重度失能人员纳入保障范围，但并未将所有需要护理补偿的失能人员纳入。护理服务主要包括正式护理服务和非正式护理服务两种提供方式。正式护理服务由护理院和专业的护理人员提供，非正式护理服务主要是家属和亲朋等提供[28]。服务内容主要包括：居家护理、机构护理、机构上门护理。居家护理主要由重度失能人员的子女、配偶提供；机构护理由公立或民营养老院、福利院、托老所等养老机构提供，这些养老机构与商保公司签订协议，由商保公司进行评估，并负责监督护理质量；机构上门护理由协议机构的医务人员上门提供护理服务。

2.3 失能人员评估

各试点城市的失能人员等级认定方法各异，评估流程也较为粗糙。大部分试点地区采用《日常生活活动能力评定量表》对失能人员进行评估。但该量表项目分值较宽，受评分人员主观影响较大，容易造成失能评定不准确的问题。同时，部分被保险人为获取更高的保障水平，故在投保时刻意隐瞒真实的身体情况或夸大自身的失能程度和损失状况[29]，影响评估结果的准确性，因此，存在失能人员隐瞒实际身体情况以骗取长期护理保险保费等不诚信情况。

2.4 法律规范

美国长期护理保险是成熟的商业保险体系的重要分支，可参照商业保险管理办法推行。日本本世纪初探索建立起完整的长期护理保险制度，资格评估、赔付流程、相关工作人员管理制度等各环节均严谨遵循该体系中的基本规范。我国《社会保险法》于2010年进行修订，但并未涉及针对性的长期护理保险法律规范[30]。长期护理保险制度在我国尚处于试点阶段，全国范围内尚未全面开展，相关法律法规体系亟待完善。现行试点城市的长期护理保险主要遵循各地方政府出台的长期护理保险管理办法和规章制度。

3 美、日长期护理保险制度对我国的启示

3.1 强化从业人员专业性

我国的长期护理保险制度采用政府主导、商业保险公司承办的方式，故而存在商业保险公司相关工作人员为非医学专业、医学知识背景薄弱或医学专业出身但临床经验欠缺等问题，故而在进行病例审核、现场评估、后期护理巡查等须具备专业医学知识人员参与的环节时存在较大困难，可能造成病例审核不准确，现场评估不到位、后期护理巡查不能提供有效卫生、健康指导等问题。长期护理保险行业的特殊性决定了从业人员应具备更高水平和更专业的知识储备。因此，针对性举办定期的、专业化的长期护理保险经办人员培训，分析造成失能的常见原因，常见老年慢性病的系统学习，基本卫生、康复、护理知识的培训，从各个方面加强从业人员专业素养，并建立定期考核制度和合格上岗制度，从服务提供方对服务质量进行严格把控。

3.2 拓宽服务范围与细化支付方式

现阶段我国长期护理保险赔付范围仅覆盖重度失能人群，造成一部分轻度、中度失能人员的无法得到相应的护理服务或现金补偿。加快长期护理保险在全国范围内全面推进应成为当下我国长期护理保险的发展重点。支付方式监管力度不够，提供的护理服务质量不一，失能人员无法获得精准补偿，尤其在远离中心城市的农村，照护人员缺乏基本的医疗、护理常识造成这一情况更为严重。鉴于此，经办公司工作人员应加强监督巡查力度，保证失能人员能够得到合理及时的护理补偿。借鉴学习日本的长期护理保险制度发展经验，聘用具备医学专业背景的工作人员，根据失能情况的个体差异，制定针对性和个体化的护理计划和护理措施，定期随访，动态评估失能人员的生活自理能力。长期护理重点不应仅停留在维持生命和治疗疾病层面，更应注重提高失能人员生活质量。除此之外，还可将预防性长期护理纳入到长期护理保险的范畴中，充分发挥社区卫生服务中心的地域优势，全面推进预防性长期护理制度，从而达到减少失能风险的目的。由于机构上门护理与机构护理均由协议养老机构提供，因此，养老机构照护质量的监管也成为当下的热点问题。不仅应考察养老院资质，还应探索建立针对该机构提供长期护理的从业人员的严格的考核、审查机制，以提高长期护理质量。

3.3 构建标准化失能人员评估体系

长期护理保险制度在我国的实践探索仅有短暂的发展历史，被保险人申请提出、病例审核、资格评估、待遇支付、护理人员考核、护理质量检查等多方面均缺乏统一标准以及考核办法，缺乏具有较强公信力的针对失能人员的资格评估量表，也尚未建立具备统一性、权威性和较强操作性的护理等级评定标准[31]，因此，也难以规避被保险人隐瞒真实身体情况而骗取高额护理费用的问题。促进长期护理保险制度的各个流程的规范化，构建一套全国性、标准化的失能人员评估体系，加快完善失能人员资格评估量表是发展建设中国特色长期护理保险的制度保障。建立健全长期护理保险诚信机制，加强骗保者惩罚力度，净化长期护理保险市场环境，确保评估结果的公平公正，推动我国长期护理保险健康、可持续发展。

3.4 完善法律规范

目前我国各试点城市在实施办法、规范、细则等方面均不统一，配套政策不全面，尚未出台专门针对长期护理保险制度的法律和政策文件，也未形成规范化的法律规范体系。加快长期护理社会保险立法进程是我国长期护理保险制度发展的现实需求，应充分发挥政府的主导地位，依托《社会保险法》，在长期护理社会保险试点城市率先出台《长期照护社会保险条例》，结合实际情况，不断修正《社会保险法》。各级政府应在全国性的法律规范指导下结合地方具体实际，制定地方性政策规范，促进本地区长期护理保险体系的发展。

发达国家实践经验表明，长期护理保险制度在缓解家庭照护压力、减少政府财政支出、提高失能人员生活质量和自主性方面有着独特的优势。我国的长期护理保险制度建设尚属于探索中的新鲜事物，在失能人员资格评定、护理质量监管等诸多方面存在较大空白，急须深入研究。