分级诊疗背景下对区域医疗中心医疗技术服务能力的思考

施泰来，于德华，2

(1.同济大学医学院全科医学系，上海 200090；2.同济大学附属杨浦医院，上海 200090)

随着我国新医改的不断推进，分级诊疗制度被视为解决群众“看病难，看病贵”问题的关键[1]。为了促进分级诊疗制度的实施，国家提出了实行区域医疗卫生规划，构建区域医疗中心的措施。医疗技术服务能力是医疗机构的核心能力，如何构建和发展区域医疗中心的医疗技术服务能力以适应分级诊疗的要求，目前尚无明确的标准可循。本文通过研究相关文献及政策文件，并进行专家咨询现况调查，分析分级诊疗工作中面临的问题，从而提出对区域医疗中心医疗技术服务能力的评价要求，同时搜集整理了具体的评价指标，以备后期构建区域医疗中心的医疗技术服务能力的评价体系，为区域医疗中心的筛选和建设提供参考。

1 相关概念

1.1 分级诊疗制度

所谓分级诊疗(Hierarchical Medical System)，就是将疾病按照轻、重、缓、急，治疗的难易程度进行分级，由不同级别的医疗机构承担不同疾病的诊断治疗[2]，强调医疗机构分工协作[3]，提供连续、有序、方便、可及、经济的医疗卫生服务。

1.2 区域医疗中心

根据2009年7月卫生部发布的《区域医疗中心设置原则(试行)(征求意见稿)》及2017年国家卫生计生委发布的《“十三五”国家医学中心及国家区域医疗中心设置规划》及其解读，区域医疗中心(Regional Medical Center)的定义可以概括为：具有区域内领先的医疗技术水平，主要提供区域内的疑难危重症疾病的诊治，以及区域突发公共卫生事件的医疗救治，为区域内的医疗机构提供医疗技术支持，并传播适宜医疗技术，承担一定的人才培养、医学科研、教学等任务，从而持续有效地提高区域内整体医疗水平的医疗机构。区域医疗中心，根据医疗服务范围分为综合性医疗中心和专科性医疗中心；按照服务的地域范围和医疗辐射能力分为国家级、省级、地市级和县级医疗中心(本研究主要针对地市级区域医疗中心)，往往由区域内的高级别医疗机构遴选而来。

1.3 医疗技术

2009年卫生部印发的《医疗技术临床应用管理办法》指出，医疗技术(Medical Technology)是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。

1.4 服务能力

服务能力[4](Service Ability)是指为他人做事情、使他人受益的程度。也指一个服务系统提供服务的能力程度，通常被定义为系统的最大产出率(OutPut Rate)。

1.5 区域医疗中心医疗技术服务能力

本研究界定的区域医疗中心医疗技术服务能力(Medical Technique Service Ability of Regional Medical Center)是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施的能力，并且这种能力是与区域医疗中心的功能定位相适应的，有利于分级诊疗顺利实施，促进全民健康发展的服务能力。同时，后者也是评价区域医疗中心医疗技术服务能力的基本准则，是我们研究的重点。

2 分级诊疗面临的问题

2.1 我国医疗资源总体不足，配置不合理，基层力量薄弱

按照 2011 年国家发改委的规划，预计中国需要 30万～45 万名全科医生，而目前我国全科医生仅达到 10万，存在着巨大的缺口[5]。我国全科医生制度起步晚，目前从事全科的除专职全科医生外，还有很大比例为其他专科转岗来的全科医师，以及近几年新培养的全科医师，相对上级医疗机构，他们学历低，工作经验不足，专业技术能力、教育培训能力、科研技术创新能力有待提高[6]。同时，目前我国医疗资源分布呈“倒三角”状态[7]，优质医疗资源集中在上级医疗机构，而基层医疗机构医疗设施设备不足，药品种类受限，缺乏激励措施，导致基层医疗服务不能满足患者需求。

2.2 患者基层首诊意愿不高，医疗机构分工发展受困

随着我国经济水平的提高，医保报销制度的逐步完善，患者的医疗需求总量不断增加，但医疗服务质量的要求也不断提高，且变得越来越复杂[6，8]。患者主观上不认可、不信任基层医疗卫生服务机构医务人员的技术水平和基层客观“技术水平”的薄弱是主要原因[9，10]。虽然国家在政策上做出了一定的引导，但是影响力度有限，导致上级医疗机构(特别是区域医疗中心)门诊量、住院量持续居高不下，从而耗费大量资源和精力在常见病、多发病上，不能集中力量发展“高精尖”技术，提高解决“疑难危重症疾病”能力；而基层医疗机构收治病患数量增加不理想，医疗技术发展受限的恶性循环难以突破。

2.3 上级医疗机构运营难度、风险增大

分级诊疗的内在要求就是使目前医疗机构收治患者数量的“倒三角”状态转化为“正三角”状态，这就意味着较大基数的常见病、多发病患者将分流到基层医疗机构，上级医疗机构将面临巨大的病源流失问题。而分级诊疗对上级医疗机构的功能定位，将导致其收治病种集中于“急危重症疑难”疾病，使工作难度、强度及医疗风险大大增加[6，11，12]。同时，为了促进分级诊疗的实施，目前提出的医务人员多点执业政策，基层医保报销优惠政策，基层待遇改善政策，去药品加成政策等措施，都将对上级医疗机构造成不同程度的人才流失、病源流失、收益减少的挑战。

3 构建区域医疗中心对分级诊疗的意义

分析分级诊疗中面临的问题时不难发现，目前医疗机构在医疗技术服务能力方面存在着两大主要问题：①基层医疗技术服务能力客观不足，发展亟需外部支援；②上级医疗机构医疗技术服务能力需要重新进行功能定位，并集中力量进一步发展。

由此可见，实行区域医疗规划，构建区域医疗中心，一方面能集中优势医疗资源，促进区域医疗中心医疗技术能力的改善，适应分级诊疗的功能定位，解决区域内“疑难危重症疾病”、“突发公共卫生事件”的医疗需求；另一方面，作为医疗技术服务的重要的权威生产机构，能为基层医疗机构提供强大的智力支持，并共享医疗资源，促进基层医疗机构医疗技术服务能力，以达到提高区域整体医疗技术水平，从而促进分级诊疗制度实施，解决群众“看病难、看病贵”问题。

2009年7月卫生部在发布的《区域医疗中心设置原则(试行)(征求意见稿)》[13]中首次提出了区域医疗中心的概念。2017年国家卫生计生委发布了《“十三五”国家医学中心及国家区域医疗中心设置规划》[14]及其解读。然而，目前对于地市级区域医疗中心的发展规划国家尚无明确的标准，各地市级医院，特别是三级医院都在积极转型探索中。医疗技术服务能力是医疗机构的核心竞争力[15]，是医院可持续发展最有力的保障[16]，明确分级诊疗对于区域医疗中心的医疗技术服务需求，制定相应的评价体系及标准，对医疗机构进行评估筛查，才能遴选出符合要求的区域医疗中心，从而动态监督管理引导区域医疗中心的发展，以发挥其在分级诊疗过程中的重要作用。

4 分级诊疗对区域医疗中心医疗技术服务能力的要求

4.1 技术性要求

区域医疗中心是区域分级诊疗系统内的最上级医疗机构，应具备区域内领先的医疗技术水平。集中力量改善医疗服务质量，引进和开展优质医疗技术，解决区域内的“疑难危重症”疾病的诊治，为区域内患者提供有效、安全、方便、可及的医疗服务是分级诊疗制度对上级医疗机构的功能定位，也是区域医疗中心构建的初衷之一。区域医疗中心的技术性要求，主要体现在对疾病，特别是疑难危重症疾病的诊断、治疗能力以及治疗过程的安全性上[17，18]。

具体的评价指标有[19，20]：出入院诊断符合率，手术前后诊断符合率，入院三日确诊率，临床病理诊断符合率，治愈率，好转率，病死率，抢救成功率，上转率，31天再入院率，非计划再次手术率，手术死亡率，三四级手术总量，三四级手术占比，四级占三四级手术比例，住院病人平均住院天数，重点病种、重点技术收治例数，年开展、引进的新技术新项目数，医疗设备的配备情况(包括种类和数量)，设立科室的全面性，医院DRG组数，病例组合指数(CMI)，相对权重(RW)，RW值≥2病种占比，并发症(压创、跌倒、坠床、院感等)发生率，年医疗事故、纠纷发生率，门诊、住院患者对医疗技术的满意度等。

4.2 经济性要求

医疗技术服务的经济性要求[18]是继医疗技术服务技术性要求之后患者、社会最关心的，也是医疗机构应考虑的重要方面，它是国家构建分级诊疗体系的初衷之一。即通过合理的资源配置、分工协作，提高医疗服务效率，达到最优成本-效果、成本-效益比，降低社会医疗经济负担，以缓解群众“看病难、看病贵”的问题。同时，医疗机构应避免盲目追逐经济利益，加强医疗质量管理，对引进及开展新技术新项目进行必要性论证，对医疗服务的效率进行动态监管，缩短住院天数，减少不必要的医疗费用支付，避免技术滥用及资源浪费。这样，不仅能减轻患者和政府的医疗负担，也能提高患者对医疗机构的满意度，从而为医疗机构建立良好的口碑，打造品牌效应，促进医疗机构的可持续发展。

具体的评价指标有[19-21]：年病床使用率、出院患者平均住院日、出院患者平均医药费用、单病种平均住院费用、每门急诊人次平均收费水平、基准费用(BR)、年医疗设备的使用次数及医疗检查阳性结果率等。

4.3 社会性要求

社会性[18]是生物作为集体活动中的个体或作为社会的一员而活动时所表现出的有利于集体和社会发展的特性[22]。我国分级诊疗体系构建的过程中，还存在患者需求多元化，医疗需求的数量不断增加和医疗服务质量要求不断提高，而基层医疗力量薄弱、不能满足患者医疗需求的矛盾。因此，区域医疗中心作为区域内最高的医疗技术水平，占有大量的优质医疗资源和技术，有责任和义务对区域内基层医疗机构进行帮扶，共享医疗资源，提高基层医疗机构技术服务能力，从而促进区域整体医疗水平的提升，满足区域内患者的医疗需求。

具体评价指标有[21，23]：年下转率，医联体下属单位数量，全面托管、重点托管和专科托管医疗机构数量，年下基层帮扶人员数量，年接受下级医疗机构进修及培训的人才数量，年进修培训人员覆盖医疗机构数，年开展组织的培训及会议数量，年帮助基层医院建立特色/重点专科数、对口支援基层医疗机构数、年技术推广项目次数，年院外会诊数，年远程会诊数等。

5 小结

通过文献及相关政策的研读和对医疗机构的实地考察调研，了解了在分级诊疗制度推进过程中存在的问题，从而对区域医疗中心的医疗技术服务能力的发展要求进行了研究提炼，并整理了相关评价指标，如进一步分析研究，可初步构建对区域医疗中心医疗技术服务能力的评级体系，用于区域医疗中心的遴选及管理，从而推动区域医疗中心的构建和发展，促进分级诊疗制度的实施。