高原地区经皮微创Hebert螺钉内固定治疗舟状骨骨折21例

罗志勇,袁 艺,秦 舒,廖宗武

腕关节舟状骨骨折是腕部骨折中较为常见的类型，多见于青壮年，因其特殊的解剖特点，骨折后易发生局部血运中断，导致骨折延迟愈合、骨不连甚至缺血坏死的风险较高。高原地区高海拔、低气压及低氧分压等因素,是舟状骨骨折更不易愈合的外部因素[1]。经皮微创Hebert 螺钉内固定技术，是新近流行的治疗新鲜腕舟状骨的优选方法。采用C形臂X线机透视下小切口Hebert螺钉加压内固定骨折块，具有切口小、创伤少、骨折愈合快等优点。本研究小组近4年在高原地区采用经皮微创Hebert 螺钉内固定技术治疗腕关节舟状骨骨折，效果较好。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择武警四川总队马尔康医院2013-07至2016-07收治的新鲜舟状骨骨折患者 21例，均为男性，年龄 20～29岁，平均(25.5±2.6)岁。纳入标准：(1)腕部外伤史3周以内；(2)腕部“鼻烟壶”区压痛、轴向叩击痛；(3)腕关节过伸活动受限；(4)腕关节X线或CT平扫明确诊断为舟状骨骨折。伤情分类：前倒跌伤 14 例，木马训练伤 5 例，障碍训练伤2例。骨折部位分类：右侧骨折 12 例，左侧骨折9 例；结节部骨折 5 例，腰部骨折15 例，近端骨折 1例。骨折稳定分类：稳定型16例，不稳定型5例。患者均在受伤后1周内临时石膏外固定，积极消肿活血、减轻水肿后行经皮微创内固定手术。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 取仰卧位，采用臂丛神经阻滞麻醉，麻醉后使患肢外展于手术桌上，常规术野消毒铺巾。不稳定骨折先行腕关节舟状骨骨折手法牵引复位。腕背侧入路，将患肢腕掌关节旋前屈曲45°，沿舟状骨远极体表定位标志，经皮小切口约5 mm，C 形臂X线机透视下从舟状骨长轴远端向近端钻入导针。导针位置满意后，沿舟状骨纵轴旁约3 mm平行再次钻入1.0 mm克氏针防止骨块旋转移位。测量导针深度后，选择合适长度的Hebert 螺钉，顺导针方向拧入固定螺钉后拔出导针。C 形臂X线机再次透视确认螺钉位于舟状骨中央，螺钉头位于骨皮质下。

1.2.2 术后处理及康复训练 术后常规红花注射液活血消肿3 d，抗生素1 d。术后第 1 周可在医师指导下进行患侧掌指关节的保护性功能锻炼。鼓励患者早期功能锻炼，运用腕部支具常规保护性外固定 3周。

1.3 观察指标 术后1、2、3、6、12个月进行腕关节X线片评价，观察术后骨折愈合时间、术后12个月腕关节Cooney 评分[2]：优，90～100分；良，80～89分；可，65～79分；差，65分以下。

1.5 结果 21例患者术后随访时间为12～18个月。对术后1、2、3、6、12个月动态常规随访，伤口均甲级愈合，无感染；X线片结果显示：骨折内固定无松动，骨折Ⅰ期愈合。患者骨折愈合平均时间为术后(10.1±1.2)周。术后12个月Cooney评分情况：优12例，良8例，可1例；优良率95.24%。术后 12 个月，患侧和健侧腕关节活动度差异无统计学意义(表1)。

表1 高原地区经皮微创Hebert螺钉内固定治疗舟状骨骨折术后12个月双侧腕关节功能比较 ；°)

2 讨 论

高原地区因海拔高而具有特殊的气候特点和地理环境。高原环境下缺氧、大气压低及寒冷等因素是影响高原骨折愈合的重要因素。有研究统计显示，高原训练伤中骨骼肌肉损伤住院比例已占据住院官兵比例第二位[3]。武警官兵在军事训练和执勤处突中因腕关节外伤容易导致舟状骨骨折，影响战斗力。 在高海拔低氧和寒冷的环境下，红细胞、血红蛋白、平均红细胞血红蛋白浓度增加，以适应低压低氧环境[4]。高原地区的寒冷和缺氧原因造成骨折断端间组织缺血、缺氧，骨痂生长缓慢，不利于骨折的愈合[5]。

腕关节舟状骨骨折，是临床中常见的腕关节骨折类型。前倒训练、木马训练、障碍训练等易使腕关节极度背伸、桡偏，手舟骨被桡骨茎突的背侧缘或茎突缘挤压切割而容易发生骨折。舟状骨在腕骨中呈长弧形，腰部较细，因此腰部比较容易骨折。由于手舟骨表面关节面多，表面被大部分关节软骨覆盖。舟状骨仅有结节部和腰部背侧和掌侧的桡腕韧带小血管供血。局部血管细小，在腰部和体部骨折后，近端骨折块因缺血而容易出现不愈合甚至缺血坏死。舟状骨由于所处位置特殊，血运情况不佳，一旦患者发生舟状骨骨折，愈合较为困难。

本组选择高原地区骨折病例，将经皮微创技术应用于高原地区舟状骨骨折。强调对骨折处软组织血运的保护，不强求切开对碎性骨折块的解剖复位[6]。结果表明，经皮微创内固定治疗切口小，且较少的破坏骨折断端的骨膜，尽可能保护骨折断端血供，从而有助于缩短骨折愈合时间。舟状骨骨折经皮微创内固定手术中应注意:(1)定位导针经舟骨长轴通过骨折线后，需在定位针旁开约3 mm处再次平行钻入一根1.0 mm克氏针临时固定，控制旋转。(2)螺钉沿腕舟骨中轴线置入，钉尖到达皮质骨下而不穿破皮质。(3)术后建议腕部支具保护3周，避免因腕关节过早屈伸导致骨折块侧方或者旋转微移动，有利于缩短病程。对于粉碎性近端骨折的病例，可麻醉下切开复位植骨内固定。切开后仍然不强调刻意追求解剖复位而过多剥离断端骨膜，减少并发症的发生。本组选择高原山地部队腕部舟骨骨折患者，运用微创小切口，C形臂X线机透视下定位，Hebert螺钉加压内固定骨折块。术后12个月Cooney评分结果表明腕关节术后功能恢复效果满意。研究表明，平原地区腕舟骨骨折内固定愈合时间6～16周，平均8.6周[7]。本组结果显示，高原地区手舟骨骨折经皮微创内固定治疗后功能恢复优良率95.24%，骨折平均愈合时间(10.1±1.2)周，但愈合时间仍长于平原地区，提示高原缺氧对骨折愈合的影响仍然较大。

高原缺氧是制约高原山地部队战斗力的重要因素[8]。高原地区经皮微创内固定治疗舟骨骨折，符合微创的心理需求，具有切口小、创伤少、操作简便、并发症少等优点。高原地区缺氧寒冷环境下，经皮微创内固定治疗舟状骨骨折，有利于骨折愈合，是一种有效的手术方法，能减少武警官兵腕骨骨折在高原地区的非战斗减员。

[1] 杜国聪，秦君良，阿 多，等.高原地区骨折愈合的影响因素分析[J].广东医学，2016， 37(12):1823-1824.

[2] 刘遵勇，陈 雷.改良背侧入路治疗经舟骨月骨周围骨折脱位[J].中国中医骨伤科杂志，2013，21(7)：33-34.

[3] 肖青川，赵志勇，周童辉，等.高原山地藏区医院住院武警官兵疾病谱[J].武警医学，2016，27(12):1241-1242.

[4] 张翠莉,吴明阳,谢 磊,等.高原地区成年男性血常规参数差异性及红细胞增多症发病率分析[J].武警医学,2013,24(4):293-294.

[5] 王 伟,金 峰,李仁勇,等.高原四肢长骨干骨折不愈合原因分析及治疗[J].武警医学,1998,9(12):719-720.

[6] 罗志勇,李 虎,仙登沁,等.高原地区锁骨肩峰端骨折两种手术方法的疗效比较[J].武警医学,2014,25(5):446-447.

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[8] 郭 明，田 军，周晓斌,等.曲美他嗪对急进高原新兵抗高原反应能力的作用[J].武警医学，2016,27(3):227-228.