基于秩和比法和多元联系数法评价某医院2012-2016年医疗质量*

田 帝 周 苑 周 典

医疗质量作为现代医院管理的核心内容，是保障患者生命健康的基本要求，也是推动医院持续发展的重要抓手。医疗质量涵盖了医院的各个科室与部门，涉及到众多的因素和指标，如何对医疗质量进行客观科学的评价，是提高医疗质量的前提与基础。秩和比法和多元联系数法是医疗质量评价中有代表性的综合评价方法[1]。本研究筛选有代表性的指标，基于两种方法对某综合性三级甲等医院2012-2016年医疗质量进行核算，通过比较两种方法的优势、劣势，从不同角度反映医院医疗质量，得到综合性的评价结果，提出针对性的建议，为医疗质量的持续改进提供参考。

资料与方法

1.资料来源

数据来源于某医院信息中心2012-2016年医疗工作统计报表，数据真实、可靠。在网络文献分析的基础上[2-9]，结合卫生部三级甲等医院等级评审标准实施细则，通过专家咨询法选出4个方面共10个有代表性的综合评价指标。医疗数量指标包括门诊人次(X1)、出院人数(X2)、手术例数(X3);医疗效率指标包括病床使用率(%)(X4)、病床周转次数(X5)、出院人均住院日(X6)、医疗质量指标包括病死率(%)(X7)；医疗费用指标包括药占比(%)(X8)、门诊者人均医疗费用(X9)、住院者人均医药费用(X10)。具体数据见表1。

2.研究方法

(1)秩和比法

①编秩和计算RSR值：对各年度每个指标编秩次，高优指标从小到大编秩，低优指标从大到小编秩(加括号表示秩次)。根据公式计算各年度的秩和比:

表1 某医院2012 年-2016 年医疗质量指标情况

②确定RSR的分布，RSR的分布是指用概率单位(Probit)表达的RSR值特定的向下累计频率。

③计算回归方程，以累计频率所对应的Probit值为自变量，以RSR值为因变量，计算回归方程:

④根据RSR值对评价对象进行分档排序。

(2)多元联系数法

①确定最优值:设有m个评价对象 (m=5)，k个评价指标 (k=10 )，其中高优指标记为X+，低优标记为X-。按公式计算：

③对各指标的m个akm从大到小依次编秩(加括号表示秩次)。

④统计每个评价对象在每个秩次上的同一度值，秩次为1的同一度之和记为m元联系数中的A;秩次为2的同一度之和记为m元联系数中的B。依此类推，把每个评价对象的以上统计结果写成m元联系数:Um=A+Bi+Cj+Dk+ … +Xm的形式。

⑤根据多元联系数的元数(即评价对象的个数m)确定多元联系数中各联系分量系数的取值，代入第④步中，计算出m个评价对象各自的联系数值。

⑥根据m个联系数值的大小，由大到小依次确定出m个综合评价对象的优劣次序。

3.统计分析

数据录入 excel中，建立数据库，用SPSS 17.0统计软件使用秩和比法对数据进行处理与分析，各档RSR值比较用方差分析，检验水准 α=0.05。

结 果

1.秩和比法评价结果

(1)高优指标为X1、X2、X3、X4、X5，低优指标为X6、X7、X8、X9、X10。各年度不同指标的编秩结果见表2。

(2)确定RSR的分布，以及Probit值，结果见表2。

表2 RSR值的分布

*按 1-1/4n校正

(3)计算回归方程，得到结果：

(4)根据RSR值对评价队形进行分档排序，按照概率单位Probit<5,56分成3档，排序与分档的结果见表3。

表3 RSR排序与分档的结果

2.多元联系数法评价结果

各年度的医疗质量五元联系数计算式和结果由表4可得：

U2012=(1×0.08+1×0.08)+(0.9422×0.08)k+(0.7713×0.08+0.8207×0.08+0.7582×0.08+0.9172×0.08+0.8146×0.08+0.8235×0.25+0.7205×0.08)

同理可得U2013、U2014、U2015、U2016。按集对分析理论，五元联系数联系分量系数为i=0.667，j=0，k=-0.667，l=- 1，联系度计算结果和排序见表5。

表4 医疗质量指标秩次以及各指标与各最优值的同一度akm

表5 某医院2012-2016年联系度U计算结果和排序

讨 论

1.综合评价结果分析

多元联系数法评价结果显示，某医院2012-2016年医疗质量逐年上升。秩和比法评价结果将医疗质量分为3个级别，2016年是上级，2014-2015年为中级，2012-2013年为下级。除2013年、2014年评价结果不同外，两种方法其他年份的评价结果一致。两种方法均显示某医院2012-2016年医疗质量总体上呈现上升趋势。RSR值变化趋势以及秩和比法分档结果与医院实际工作运行状况相吻合，表明秩和比法和多元联系数法评价医疗质量可以客观反映质量总体变化趋势，可以作为医院管理者评价年度或阶段医院医疗工作质量的手段。

其中秩和比法评价结果显示某医院医疗质量RSR值2014年优于2013年，多元联系数法评价结果显示某医院医疗质量联系度U值2013年优于2014年。造成评价结果差异的原因可能与评价指标的选取和综合评价的计算方法有关。在实际的医院管理工作中，医院各科室职能任务及业务性质不同，综合实力和建设水平存在客观差别，每个指标的权重不同。两种评价方案都采用秩次进行计算，多元联系数法将权重引入评价过程，而秩和比法各评价指标间没有差别，当评价指标对应的权重较大时,放大作用尤为明显。本研究选出的4方面指标权重相同，但由于医院信息中心病案管理处中途更换过一次病案管理系统，导致反应医疗质量方面的评价指标只有病死率一项，指标权重为0.25，剩余每个方面的医疗质量的评价指标都有三项，指标权重均为0.08。2014年度某医院病死率出现波动，死亡率高达0.63%，明显高于2013年的0.56%和2015年的0.57%。由于病死率指标权重较大，且只有多元联系数法在评价过程中引入了权重，故可能导致两种评价方法中2013年、2014年的评价结果出现差异。

2.综合评价方法比较

秩和比法对评价指标的选取没有特别的要求，在医疗质量评价中可对不同量纲的指标进行综合评价。秩和比法通过在运算过程中将参数分析与非参数分析进行结合，使评价结果的参考价值比单纯的非参数方法更高。需要注意的是当评价对象的RSR值不满足正态分布时，最终分档的结果会与实际情况偏差[10]。

多元联系数是基于理想集与最劣集的多指标评估技术。把集对分析中的多元联系数引入医院医疗质量评价中，是对联系数学理论和应用的发展，是对样本优选决策的推进[11]。多元联系数法通过对原始数据进行编秩运算，对评价指标的选取较为宽容。同时也参考了TOPSIS法中评价指标与最优值之间“距离”的概念，一定程度上减少了非参数分析对原始信息的丢失。相比TOPSIS法中计算欧氏距离的复杂繁琐，多元联系数法对秩次的运算使得评价过程更加简单便捷。

本研究选取两种非参数分析方法来对医疗质量进行综合评价，使两种方法结果的更有可比性。两种方法在指标转化为秩次时都损失了一部分原始指标值蕴藏的定量信息，对原始定量指标的信息利用不够充分；最终得到的评价结果反映的是综合秩次的差距，而不是各评价单位间实际的差距。秩和比法作为医疗质量综合评价中的经典方法，已经有很多研究证明其有效性和科学性。而多元联系数法作为一种新的综合评价方法，虽有诸多优势，但将其运用于医疗质量评估的有效性还缺乏大量的研究论证。本研究通过对比两种评价方法的结果来证明多元联系数法用于医疗质量评价的有效性，秩和比法弥补了多元联系数法不能分档的缺点，提高了统计分析效能，综合后的结果能比较正确地反映医院医疗质量,为医院领导者经营管理、制定决策提供更加直观科学的参考依据。

3.本研究的不足

本评价中以医疗费用作为卫生经济学评价指标，没有将2012-2016年物价水平、工资水平、医保政策等影响因素纳入评价；受到医院更换病案管理系统的影响，医疗质量方面仅选取了病死率指标，院感发生率、危重患者抢救成功率等指标未纳入评价；没有考虑到患者满意度、医务人员满意度等可以反映医疗质量的主观指标。

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