物理疗法、手法和针灸治疗肩周炎优选方案的正交设计研究

刘西纺 王瑾 杨民毅 宋依芯 姜媛 梁东升 赵聪喆 韩为华

[摘要] 目的 运用正交设计研究物理疗法、手法和针灸的不同组合方案对肩周炎的治疗效果，探讨其最佳的治疗方案。 方法 选择西安交通大学附属红会医院中医骨科二病区和运动损伤肩肘病区门诊及住院部2016年1月～2017年12月符合纳入标准的肩周炎患者80例，采用区组随机方法按照L8（27）的正交设计表分成八组，每组10例，采用A（物理疗法）、B（手法治疗）、C（针灸治疗）3个因素及相应的2水平（红外线和体外冲击波、关节松动术和推拿手法、普通针刺和温针透刺）进行治疗，采用直观分析和方差分析观察分析不同组合方案对肩周炎患者肩关节疼痛和功能的疗效。 结果 与治疗前比较，物理疗法、手法、针灸三类治疗的不同组合均能降低肩周炎患者的视觉模拟评分法（VAS）评分，提高肩关节功能评分，差异有统计学意义（P < 0.05）。肩关节疼痛VAS评分及功能评分改善的直观分析和方差分析结果显示，物理疗法、手法、针灸治疗是改善患者肩关节疼痛及功能的显著因素（P < 0.05），且物理疗法改善最大，手法治疗其次，针灸治疗最小（RA>RB>RC，rA>rB>rC）;在同因素不同水平的对比观察中，体外冲击波改善比红外线更明显（K2>K1，k2>k1），关节松动术改善比推拿手法更明显（K1>K2，k1>k2），温针透刺改善比普通针刺更明显（K2>K1，k2>k1）;体外冲击波+关节松动术+温针透刺是最佳治疗方案。 结论 体外冲击波结合关节松动术和温针透刺是肩周炎患者疼痛、功能障碍有效治疗的最佳组合方案，有临床推广价值。

[关键词] 针灸;红外线;体外冲击波;关节松动术;肩周炎;正交设计

[中图分类号] R274          [文獻标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2018）12（c）-0062-05

[Abstract] Objective To study the effect of different combinations of physical therapy， manipulation and acupuncture on patients with periarthritis of shoulder， and to explore the optimal treatment protocol by using orthogonal design. Methods A total of 80 patients with scapulohumeral periarthritis who met the inclusion criteria were selected from Outpatient and Inpatient Department in Ward Two of Department of TCM Orthopedics and Ward of Sports Injury Shoulder Elbow， Xi′an Honghui Hospital Affiliated to Xi′an Jiaotong University from January 2016 to December 2017. They were divided into eight groups according to the orthogonal design of L8（27） tables with 10 cases in each group by random block method. Three factors including A （physical therapy）， B （manipulation therapy）， C （acupuncture therapy） and the corresponding 2 levels （ infrared ray therapy and extracorporeal shock wave therapy， joint mobilization therapy and manipulation therapy， ordinary acupuncture therapy and warm needle penetration therapy） were used for treatment， shoulder joint pain and function were observed by intuitive analysis and variance analysis. Results Compared with before treatment， different combinations of physical therapy， manipulation therapy and acupuncture therapy all reduced the visual analogue scale （VAS） score and improved the shoulder joint function score of patients with scapulohumeral periarthritis， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Physical therapy， manipulation and acupuncture therapy were the significant factors to improve shoulder joint pain and function through visual analysis and variance analysis of shoulder pain VAS score and functional score （P < 0.05）. Physical therapy was the best， followed by manipulation therapy， while acupuncture therapy was the least （RA>RB>RC， rA>rB>rC）. Compared with different levels of the same factors， the extracorporeal shock wave therapy was better than infrared ray therapy （K2>K1， k2>k1）， joint mobilization therapy was better than manipulation therapy （K1>K2， k1>k2）， and warm needle penetration therapy was better than ordinary acupuncture therapy （K2>K1， k2>k1）. Extracorporeal shock wave therapy combined with joint mobilization therapy and warm needle penetration joint mobilization therapy was the best treatment for patients with scapulohumeral periarthritis. Conclusion The combination of extracorporeal shock wave therapy， joint mobilization therapy and warm needle penetration therapy is the best optimized protocol for the treatment of pain and dysfunction in patients with scapulohumeral periarthritis， which is worthy being popularized.

[Key words] Acupuncture therapy; Infrared ray therapy; Extracorporeal shock wave therapy; Joint mobilization therapy; Scapulohumeral periarthritis; Orthogonal design

肩周炎又被称为粘连性肩关节炎，是由于肩关节周围的肌肉、韧带、肌腱、滑囊等软组织损伤、退变而引起的慢性无菌性炎性反应，是引起肩关节疼痛及活动障碍，甚至局部肌肉萎缩的常见原因[1]，严重影响患者的生活与工作。其发病率在3%～5%[2]，而糖尿病患者肩周炎发病率高达30%[3]。目前其病因和病理机制未完全明确，临床常见治疗方式包括针灸、推拿、理疗、运动疗法、关节内注射药物单独或联合治疗，病情严重导致关节僵硬可采取麻醉下手法松解、关节镜下或手术中关节囊松解[4]。西安交通大学附属红会医院（以下简称“我院”）多采取红外线、体外冲击波等物理疗法及关节松动手法或推拿手法及针灸等方法进行治疗。为简化治疗，提高疗效，节省患者治疗费用，筛选出最佳的组合方案，从而获得最佳疗效，本研究拟通过正交设计试验方法对肩周炎治疗方案进行优化。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月～2017年12月我院中医骨科二病区和运动损伤肩肘病区门诊及住院部的肩周炎患者80例，其中男32例，女48例;年龄41～75岁，平均（60.71±9.24）岁;病程10～180 d，平均（39.35±11.62）d;如双侧患病者只纳入一侧，另一肩给予常规治疗不参与研究。本研究经我院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准  ①参照中华医学会物理医学与康复临床诊疗指南中肩周炎的诊断标准[5]。②年龄控制在40～75岁，病程在半年内。③符合中医辨证风寒痹阻、气滞血瘀型[6]，症状表现为肩部疼痛、固定拒按，舌质暗或有瘀斑，或苔薄，脉弦、紧或细涩。④同意参与研究并签署知情同意书者。

1.2.2 排除标准  ①肩部急性軟组织伤、肩袖肌腱断裂、骨折、脱位、感染性炎症、结核、痛风者;②颈部疾病放射至肩部疼痛及心、胆道疾患反射性肩痛者;③严重心脑血管疾病、血液系统疾病、皮肤易过敏者;④近期服用镇痛药物，无法停药者;⑤无法坚持配合研究，中途接受其他治疗措施者。

1.3 正交试验设计及分组

本研究观察3因素2水平的不同组合方案对肩周炎患者的影响。见表1。

根据L8（27）正交设计要求安排分组，根据各因素之间的相互作用，二列间交互作用列表来安排各因素和交互作用，见表2。将符合纳入标准的80例肩周炎患者采用区组随机方法分入8个治疗组，每组10例。各组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表3。严格按照试验设计分组进行规范治疗。

1.4 治疗方法

1.4.1 物理疗法  红外线：将红外线灯对准患侧肩部，距离40～50 cm，照射30 min/次，患者有舒适温热感，每日1次，5次/周，10 d为1个疗程，连续3个疗程。体外冲击波：以肩部压痛点中心及为冲击点，避开重要的神经、血管，涂抹耦合剂后，将治疗探头分别从纵、横方向振波，能量密度0.15～0.25 mJ/mm2（8～10 kV），治疗点冲击1500～2000次，每次治疗间隔5 d，共治疗4次。

1.4.2 手法治疗  关节松动术[7]：先抓握肱骨并向外轴向牵伸活动，使肱骨头远离关节盂;然后用拇指指腹或大鱼际按压患者肱骨头，使肱骨头的关节面自前向后滑动，再自后向前滑动;最后向足方向滑动。手法强度有4个级别，治疗时根据患者的情况选择不同的手法强度，Ⅰ～Ⅱ级用于处理疼痛，Ⅲ～Ⅳ级用于处理肩关节僵硬和活动度受限。每日1次，治疗持续30 min，10次为1个疗程，连续治疗3个疗程。推拿手法：先于患侧肩背部、肩前、外侧行滚法;再以肩关节为中心行摇法、抖法，同时搓揉其肩关节;最后用一指弹手法依次推拿肩髎、肩髃、内陵和阿是穴，同时配合进行肩部运动，根据患者耐受度调节力度。每日1次，每次推拿30 min，10次为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.4.3 针灸治疗  普通针刺：取患侧肩髃、肩前、肩贞、阿是穴;循经远道曲池、外关、条口、阳陵泉、天宗、合谷穴。行提插捻转平补平泻手法，达到得气效应，留针20 min。每日1次，10次为1个疗程，休息3 d后再进行第2个疗程，连续治疗3个疗程。温针透刺：取患侧肩髃透极泉，肩髎透臂臑，臑俞透肩贞，阿是穴透刺，必要时取条口透承山，足三里透阳陵泉。进针约60 mm，避免针尖透出皮肤，行泻法，患者有酸胀感可扩散至肩部整个关节腔，然后用长2 cm的清艾条插入针柄末端，点燃施灸，灸2壮。每日1次，10次为1个疗程，休息3 d后再进行第2个疗程，连续3个疗程。

1.5 疗效评价

1.5.1 肩关节疼痛评分  根据视觉模拟评分法（VAS）[8]进行疼痛评分，评分范围0～10分，比较治疗前后评分差值。

1.5.2 肩关节功能评分  采用《肩周炎康复体疗功能评定方案》[9]，测量内旋、外旋、摸耳、摸背4项指标，每项指标90分，共360分，得分越高，代表功能越好。评定治疗前后肩关节运动功能的改善情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内治疗前后比较采用t检验，采用正交设计方法对数据直观分析，再进行方差分析统计结果，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后各组肩关节VAS及功能评分比较

与治疗前比较，疗程结束后各组患者肩关节疼痛评分下降，功能评分升高，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.2 治疗前后各组肩关节疼痛VAS评分及功能评分改善直观分析

在肩关节VAS评分差值结果中，不同水平差值R比较，RA、RB、RC值明显大于其他交互因素，说明其为影响肩关节疼痛的主要因素，且不同因素中RA>RB>RC，说明物理治疗对肩关节疼痛改善影响最大，手法治疗其次，针灸治疗最小。同因素两水平比较，因素A、C中K2>K1，因素B中K1>K2，说明A（物理治疗）、C（针灸治疗）中K2（体外冲击波、温针透刺）水平对肩关节疼痛改善更明显，而因素B（手法治疗）中K1（关节松动术）水平对肩关节疼痛改善更明显。在肩关节功能评分差值结果中，与上分析同理，根据r值的不同，rA>rB>rC，说明物理治疗对肩关节功能影响最大，手法治疗其次，针灸治疗最小。且因素A（物理治療）、C（针灸治疗）中k2（体外冲击波、温针透刺）水平对肩关节功能改善更明显，而因素B（关节松动术）中k1水平对肩关节功能改善更明显。见表5。

2.3 治疗后肩关节VAS评分及功能评分改善方差分析

通过方差分析可知，因素A（物理治疗）、B（手法治疗）、C（针灸治疗）两水平差异有统计学意义（P < 0.05），提示其是影响肩周炎疗效的显著因素;而A×B、A×C、B×C交互列两水平差异无统计学意义（P > 0.05），提示研究因素之间无明显交互作用。综合直观分析和方差分析可知，对肩关节疼痛、功能最佳治疗方案为A2B1C2，即体外冲击波+关节松动术+温针透刺联合治疗方案。见表6。

3 讨论

肩周炎是早期以肩部疼痛，逐渐形成肩关节活动障碍为特征的一种疾病，其并非由单一原因引起，其发生与软组织退行性变、慢性劳损、外伤及风寒湿侵袭有关[10]。病理改变包括肩关节周围软组织水肿、炎性细胞浸润、血管增生、滑膜增厚发生纤维化[11]。发病人群集在中老年人，是康复科和骨科的常见病，严重影响患者的日常生活和工作。目前对肩周炎的治疗多采取缓解疼痛，消除炎症，改善滑囊、韧带粘连及关节囊挛缩的中西医结合的综合治疗方法，但多为经验性治疗，方法种类多，疗效差异大，缺乏有针对性的、有循证医学依据的治疗方法。

本研究筛选了临床使用和文献报道频率较高的六种三类治疗方法，根据有效经验组合对比，观察（体外冲击波、关节松动术及温针透刺）和（红外线、传统推拿手法及普通针刺）两因素改善肩关节疼痛和功能障碍的效果。其中，①物理因子治疗：体外冲击波是通过振动、高速运动导致介质极度压缩聚集产生具有力学特性的声波，具有机械效应、空化效应、热效应[12]。机械脉冲能对肌肉、软组织局部振动放松，达到松解粘连作用;空化效应和热效应能改善周围组织血液循环，增加细胞吸氧能力，促进炎症吸收;高强度冲击波刺激局部神经末梢，阻滞痛觉感受器，抑制疼痛信号的传递，起到止痛的作用[13-14]。红外线治疗通过对肩关节局部照射产生热效应，改善局部血液循环，加强组织修复能力，提高患者痛阈，减轻疼痛，同时抑制炎性介质合成刺激分解，促进新陈代谢和渗出液的吸收，起到对肩周炎的治疗效果[15]。通过其作用机制结合疗效观察可见发散式体外冲击不仅对肩周炎的疼痛改善效果优于红外线治疗，而且有松解粘连的作用，更适合对肩周炎的治疗。②手法治疗：关节松动术采用被动运动对肩关节长轴分离牵引，旋转、滑动肩盂关节，使得关节及周围肌肉、韧带及关节囊等软组织活动牵拉，起到松解粘连及缓解痉挛的作用[16]。增加肩关节前屈、后伸、内旋、外旋、外展的活动范围，从而提高关节的活动度。配合患者主动的关节活动，能促进关节内滑膜液的流动，改善营养供应，减轻炎性刺激，缓解关节疼痛，同时防止肌肉萎缩[17]。推拿手法为中医特色的传统治疗，滚法可以使周围肌肉放松，调和气血;摇法、抖法能增加肩关节活动度，舒利关节、活血止痛、松解粘连;一指禅对局部穴位点按，能通络止痛[18]。其可以减轻肩关节周围肌肉、韧带的紧张状态，促进局部小血管供血，改善静脉及淋巴回流，消除水肿，从而起到治疗作用[19]。③针灸治疗：普通针刺具有确切的镇痛效应，广泛应用于肩周炎的早期治疗，疏风通络，祛瘀止痛，通利关节[20]。温针透刺首见于元代王国瑞所著的《扁鹊神应针灸玉龙经》，其中论述了透刺的临床应用，利用长针对穴位透刺可以促进局部血液循环，松弛肌肉和关节囊紧张状态，温疏解粘连，滑利关节，解痉止痛，配合艾灸使用达到温经散寒、通痹止痛之功[20]。相比而言，温针灸温经通络、祛风散寒的作用更适合改善肩周炎患者肩部喜暖恶风寒等寒痹症状。

肩周炎病机复杂且病程较长，缺乏单一快速有效的治疗，综观目前国内外对肩周炎的治疗现状，多采用两种或三种方式联合治疗，以此多方位互补式提高疗效，缩短病程。Hawk等[22]和Steuri等[23]通过文献回顾分别提出了将康复锻炼、手法和体外冲击波治疗或其他物理因子结合治疗作为肩痛患者保守治疗的推荐方案，虽然证据级别不高。本研究通过正交设计方法，对现临床有效的多种治疗方式组合对比筛选最佳方案，采用体外冲击波结合关节松动术、温针透刺使用，能有效缓解肩部疼痛、松解粘连，且温经散寒止痛，改善关节功能。本研究结果对肩周炎治疗方案有参考价值，一定程度上避免了对治疗方式的盲目选择，优化了治疗方案，在提高治疗效果的情况下节约医疗资源，缩短了病程，减轻了患者经济负担。

由于肩周炎的治疗方式较多，受条件制约，本研究设计选用了临床常用、效果较好的因素和水平进行研究，结论可能存在局限性;未进行多中心的临床研究，样本数量有限，有存在误差的可能;3个疗程的治疗，缺乏长期随访，下一步的研究将对以上不足进行完善。

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（收稿日期：2018-06-26  本文編辑：罗乔荔）