腹腔镜下根治性膀胱切除术中髂外血管淋巴结转移侵犯的处理

朱俊成 李炯明 刘建和 刘开明 姜永明 方克伟 王光 李沛 石鑫 Prashant 段飞

1昆明医科大学第二附属医院泌尿外科三病区 650101 昆明 2陆良县人民医院泌尿外科

根治性膀胱切除术，同时行盆腔淋巴结清扫是治疗肌层浸润性膀胱癌的金标准[1, 2]。盆腔淋巴结切除术是手术的重要部分之一，是提高肌层浸润性膀胱癌患者生存率、预防复发和避免远处转移的有效方法[3～8]一旦转移性淋巴结侵犯髂血管，将给手术带来较大的困难，处理不慎就会导致血管损伤，引起严重出血。昆明医科大学第二附属医院2012年9月～2017年10月采用腹腔镜技术，对12例根治性膀胱切除术中转移性淋巴结侵犯髂血管的患者进行淋巴结切除术，有效避免了髂血管损伤和由此引起的严重出血，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组12例，男10例，女2例，年龄46～72岁，平均65岁。患者均因肉眼血尿入院，超声或CT检查发现膀胱占位性病变，5例合并肾脏积水；同侧输尿管全程扩张。膀胱镜检见肿瘤呈菜花样或火山口样，肿瘤基底宽为2.5～6.0 cm，5例肿瘤侵犯一侧输尿管口，8例为多发肿瘤，4例为单发肿瘤。病理检查结果膀胱移行上皮癌11例，鳞癌1例。术前肿瘤临床分期分别为T3a期2例、T3b期4例、T4a期5例、T4b期1例。CT或MRI增强扫描提示，12例患者髂外血管周围有增大淋巴结，且肿大淋巴结短径均大于8 mm(目前临床上多将膀胱癌患者影像学检查中短径超过8 mm的盆腔淋巴结和超过1 cm的腹腔及腹膜后淋巴结考虑为肿瘤侵犯)，其中右侧6例，左侧5例，双侧1例，淋巴结大小1.0～2.6 cm。12例患者均未发现远处转移。

1.2 手术要点

①静吸复合全身麻醉，头低脚高与水平成30°仰卧位。②常规五孔法经腹腔建立手术通道，观察镜Trocar置于脐缘上2 cm，便于行扩大淋巴结清扫。③沿髂血管走形切开腹膜，首先游离出输尿管[2]至髂总动脉上方，以避免损伤，显露髂外血管及周围组织，探查肿大淋巴结部位。④切除髂外动脉周围淋巴结，于髂总动脉分叉下方游离出髂外动脉或分叉上方游离出髂总动脉，穿过一橡皮圈作为阻断该血管时牵引用，从髂血管分叉处切开血管鞘，沿血管鞘与动脉壁之间进行分离，处理侵犯血管淋巴结时，术者左手用分离钳提起淋巴结，助手用分离钳从相反方向牵拉血管形成对抗，用超声刀或组织剪紧贴淋巴结与血管之间进行分离，将淋巴结从血管表面分开，游离出整段髂外动脉。⑤切除髂外静脉周围淋巴结，切除髂外动脉周围淋巴结后，于旋髂静脉近端游离出髂外静脉，于血管下方穿过一橡皮圈，从髂总血管分叉水平切开静脉鞘，沿静脉鞘与静脉壁之间由近向远游离髂外静脉，处理侵犯髂外静脉淋巴结的方法同处理髂外动脉的方法一致，完全切除髂外静脉周围淋巴结及脂肪组织。⑥血管损伤的处理，手术过程中一旦出现血管损伤，先用周围组织压住血管破口，然后提起预置的橡皮圈，用无损伤血管钳将该血管阻断，动脉破裂从近端阻断，静脉破裂从远端阻断，侵犯血管的淋巴结切除后，再对损伤的血管进行缝合处理。

2 结果

本组12例患者均在腹腔镜下完成了根治性膀胱切除、腹壁尿流改道手术，其中9例行Bricker尿流改道术，3例行输尿管皮肤造瘘术，无中转开放手术。术中出血50～230 ml，平均110 ml，均未输血。8例行标准盆腔淋巴结清扫，4例行扩大盆腔淋巴结清扫，完全切除侵犯髂外血管的淋巴结，病理检查均为肿瘤转移性淋巴结。切除一侧髂外血管周围淋巴结的时间为15～35 min，平均23 min。术中出现1例髂外静脉损伤，及时用无损伤钳对静脉远端进行阻断，完成淋巴结切除后用4-0血管缝合线进行修补。无髂外动脉损伤。术中无直肠损伤，术后无继发性髂外血管出血、髂外静脉栓塞、淋巴瘘发生。1例肠梗阻于术后3周行手术处理。

3 讨论

随着手术水平的提高和手术设备的进步，腹腔镜技术已越来越多地应用于泌尿外科复杂手术。腹腔镜下完成的根治性膀胱切除已在很大程度上替代了传统的开放手术[9～13]。腹腔镜手术不仅有效减少了手术的创伤，而且由于腹腔镜的放大作用，可使手术的精准性得到提高，特别是3D腹腔镜更能提高手术的精细程度，进一步保证了手术的安全和疗效[14～16]。

膀胱肿瘤易发生盆腔淋巴结转移[17]，文献显示，膀胱癌行根治性膀胱切除标本中，有13%～30%发现盆腔淋巴结转移[18]。因此根治性膀胱切除中，必须尽可能彻底切除盆腔淋巴结[6,19～22]。积极的膀胱根治性切除加盆腔淋巴结清扫，对减少肿瘤的复发、远处转移和改善生存率等方面有着重要的意义[23, 24]。膀胱肿瘤盆腔淋巴结转移与临床分期关系密切[17]，报道显示，T3～T4期膀胱癌患者髂外血管周围淋巴结较易发生转移[25]。髂血管周围小的转移性淋巴结容易切除，但如果淋巴结较大、融合成团，特别是侵犯髂外血管，与周围组织粘连较重时，切除则较困难，一旦损伤髂外血管，会引起严重的出血，甚至危及患者生命[26]。 由于担心髂外血管的损伤，以致一些手术医生会放弃对侵犯髂血管淋巴结的切除，影响到手术的疗效。安全有效地切除较大的侵犯髂外血管的淋巴结对外科医生来说是一种挑战，如何较好地处理这一问题，为广大泌尿外科医生所关注。

本组在总结了前期开放手术和腹腔镜根治性膀胱切除手术[27～29]经验的基础上，设计了安全切除侵犯髂外血管转移性淋巴结的手术方法，其目的在于尽可能切除侵犯髂血管的转移性淋巴结， 努力提高手术的疗效。手术要点：①在切除淋巴结前，先游离出受侵犯的髂外动脉近端(髂动脉分叉处或髂总动脉)和髂外静脉远端(旋髂静脉上方)游离出，做好阻断髂外动静脉的准备，术中一旦出现血管损伤，可及时对其进行阻断，待淋巴结切除后，再对血管进行修补。②切除淋巴结时，尽可能沿血管鞘与血管壁之间进行[30]，以增加切除的彻底性，但要注意避免超声刀对血管的热损伤。本组12例均按设计的手术方法完成了侵犯髂血管淋巴结的切除，术中1例发生髂外静脉损伤，按预案进行了有效处理，无明显出血发生。无髂外动脉损伤发生。 术后无髂血管继发性出血和髂外静脉栓塞发生。

根治性膀胱切除术中，在充分做好髂外动脉和髂外静脉阻断的前提下，可对已侵犯髂血管的较大的转移性淋巴结实施安全的切除，以进一步提高盆腔淋巴结切除的彻底性。

[参考文献]

[1] 黄健,梁朝朝.膀胱癌诊断治疗指南.那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版). 北京:人民卫生出版社,2013:42-43.

[2] 张旭. 腹腔镜下膀胱根治性切除和尿流改道术.中华外科杂志,2008,46(24):1865-1867.

[3] Stein JP. Lymphadenectomy in bladder cancer: how high is "high enough"? Urol Oncol, 2006,24(4):349-355.

[4] Sundi D, Svatek RS, Nielsen ME, et al. Extent of pelvic lymph node dissection during radical cystectomy: is bigger better? Rev Urol, 2014,16(4):159-166.

[5] Bi L, Huang H, Fan X, et al. Extended vs non-extended pelvic lymph node dissection and their influence on recurrence-free survival in patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer: a systematic review and meta-analysis of comparative studies. BJU Int, 2014,113(5b):E39-E48.

[6] Svatek R, Zehnder P. Role and extent of lymphadenectomy during radical cystectomy for invasive bladder cancer. Curr Urol Rep, 2012,13(2):115-121.

[7] Abol-Enein H, Tilki D, Mosbah A, et al. Does the extent of lymphadenectomy in radical cystectomy for bladder cancer influence disease-free survival? A prospective single-center study. Eur Urol, 2011,60(3):572-577.

[8] Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol, 2001,19(3):666-675.

[9] Guillotreau J, Game X, Mouzin M, et al. Radical cystectomy for bladder cancer: morbidity of laparoscopic versus open surgery. J Urol, 2009,181(2):554-559.

[10] Basillote JB, Abdelshehid C, Ahlering TE, et al. Laparoscopic assisted radical cystectomy with ileal neobladder: a comparison with the open approach. J Urol, 2004,172(2):489-493.

[11] Porpiglia F, Renard J, Billia M, et al. Open versus laparoscopy-assisted radical cystectomy: results of a prospective study. J Endourol, 2007,21(3):325-329.

[12] Lin T, Fan X, Zhang C, et al. A prospective randomised controlled trial of laparoscopic vs open radical cystectomy for bladder cancer: perioperative and oncologic outcomes with 5-year follow-upT Lin et al. Br J Cancer, 2014,110(4):842-849.

[13] Mateo E, García-Tello A, Ramón De Fata F, et al. A comparative study between open and laparoscopic approach in radical cystectomy with orthotopic ileal neobladder. Actas Urol Esp, 2015,39(2):92-97.

[14] Honeck P, Wendt-Nordahl G, Rassweiler J, et al. Three-dimensional laparoscopic imaging improves surgical performance on standardized ex-vivo laparoscopic tasks. J Endourol, 2012,26(8):1085-1088.

[15] Currò G, La Malfa G, Lazzara S, et al. Three-Dimensional versus Two-Dimensional laparoscopic cholecystectomy: is surgeon experience relevant? J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2015,25(7):566-570.

[16] 胡新一,李炯明,刘建和,等.3D腹腔镜根治性膀胱切除、回肠原位尿流改道术.昆明医科大学学报,2016,37(7):99-102.

[17] 郝瀚,吴鑫,郑卫,等.膀胱尿路上皮癌淋巴结转移特点:单中心522例膀胱根治性切除病例回顾. 北京大学学报:医学版,2014,46(4):524-527.

[18] Dangle PP, Gong MC, Bahnson RR, et al. How do commonly performed lymphadenectomy templates influence bladder cancer nodal stage? J Urol, 2010,183(2):499-503.

[19] Abdel-Latif M, Abol-Enein H, El-Baz M, et al. Nodal involvement in bladder cancer cases treated with radical cystectomy: incidence and prognosis. J Urol, 2004,172(1):85-89.

[20] Tilki D, Brausi M, Colombo R, et al. Lymphadenectomy for bladder cancer at the time of radical cystectomy. Eur Urol, 2013,64(2):266-276.

[21] Stein JP. The role of lymphadenectomy in patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer. Curr Oncol Rep, 2007,9(3):213-221.

[22] Crozier J, Papa N, Perera M, et al. Lymph node yield in node-negative patients predicts cancer specific survival following radical cystectomy for transitional cell carcinoma. Investig Clin Urol, 2017,58(6):416-422.

[23] Schumacher MC, Jonsson MN, Wiklund NP. Does extended lymphadenectomy preclude laparoscopic or robot-assisted radical cystectomy in advanced bladder cancer? Curr Opin Urol, 2009,19(5):527-532.

[24] Mandel P, Tilki D, Eslick GD. Extent of lymph node dissection and recurrence-free survival after radical cystectomy: a meta-analysis. Urol Oncol, 2014,32(8):1184-1190.

[25] Stein JP, Skinner DG. The role of lymphadenectomy in high-grade invasive bladder cancer. Urol Clin North Am, 2005,32(2):187-197.

[26] 李光仪,陈蔚瑜,陈露诗,等.腹腔镜盆腔淋巴结清扫术中血管损伤5例报告.中国微创外科杂志,2004,4(2):152-152.

[27] 田雨,李炯明,闫永吉,等.整块盆腔淋巴结清扫术在腹腔镜根治性膀胱切除中的应用(附40例报道).微创泌尿外科杂志,2015,4(3):159-162.

[28] 李伟,张开颜,陈斌,等.腹腔镜与开放膀胱癌根治术盆腔淋巴结清扫的比较研究.中国微创外科杂志,2016,16(2):106-109,126.

[29] 黄健,黄海,林天歆,等.膀胱根治性切除-原位回肠新膀胱术的腹腔镜与开放手术疗效比较.中华外科杂志,2008,46(24):1870-1874.

[30] Zehnder P, Moltzahn F, Mitra AP, et al. Radical cystectomy with super-extended lymphadenectomy: impact of separate vs en bloc lymph node submission on analysis and outcomes. BJU Int, 2016,117(2):253-259.