用循证医学理念构建和管理全球最大的乙肝高流行区慢加急性肝衰竭高危患者队列

张 艳， 尹 珊， 顾闻怡， 李 海

上海交通大学医学院附属仁济医院消化科，上海 201112

循证医学的核心思想是基于研究证据，在考虑患者的价值和愿望的同时，结合医师的专业技能和临床经验从而制定出治疗策略。通过前瞻性研究可获得高等级循证医学证据，从而为医师制定治疗策略提供可靠的循证医学证据。

1 临床队列建设

1.1提出临床问题前瞻性队列研究的基石是科学的临床问题。慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是于1995年首次提出的一项临床综合征[1]，具有病情严重、进展迅速的特点。亚太肝病研究学会(APASL)和美国肝病学会(AASLD)及欧洲肝病学会(EASL)先后对ACLF提出了不同的定义。由于东西方慢性肝病的病因构成不同，西方以酒精性肝病为主，而东方以乙型病毒性肝炎为主，东西方之间至今对ACLF的定义未达成一致。

为明确ACLF的定义，2011年欧洲肝脏协会(EASL-CLIF)进行了一项名为CANIONIC的研究项目[2]，将ACLF定义为肝硬化急性失代偿的患者出现肝、肾、凝血、脑、循环及呼吸这6个脏器(或系统)中出现2个及以上的器官衰竭、或单个脏器衰竭合并肾脏/神经损伤。但在亚太地区，尚无高质量的关于ACLF的循证医学研究。

为了阐明东方型(HBV相关)ACLF的自然病程、完善其定义以建立准确的诊断标准、预后模型及相应的治疗方案，上海交通大学附属仁济医院消化科牵头中国14家三甲医院感染科和消化(肝病)科于2015年1月起开展“东方型”ACLF自然病程的多中心、前瞻性临床研究(clinical trials注册号NCT02457637)，研究于2016年12月结束入组，共筛选患者5 000多例，最终按照纳入标准与排除标准入组2 600例慢性肝病急性加重的住院患者。纳入标准(满足第1、2条及第3或4条标准即入组)：(1)住院>1 d患者(包括急诊留观>24 h患者)；(2)慢性肝病患者(非酒精性脂肪性肝病患者、非肝硬化的慢性肝病患者、肝硬化代偿期患者、肝硬化失代偿期患者)；(3)1周内发生急性肝损伤(ALT、AST>3 NL或TB>2 NL)；(4)1个月内发生急性失代偿(消化道出血、肝性脑病、腹水、细菌感染、脓毒血症)。排除标准(满足任意1条标准即排除)：(1)年龄<15岁或>80岁；(2)孕妇；(3)肝癌或肝脏相关恶性疾病；(4)其他脏器恶性疾病；(5)肝外慢性重症疾病；(6)不是出于治疗慢性肝病而接受免疫抑制。多中心研究团队于2017年2月亚太肝病会议期间在英国RAJIV JALAN教授(Journal of Hepatology现任主编)及西班牙VICENTE ARROYO教授(欧盟慢加急性肝衰竭研究联盟现任主席)的见证下成立了由其中11家骨干单位组成的中国慢(加急)性肝衰竭联盟(Chinese CLIF Consortium)。

1.2制定研究方案为获得高等级的循证医学证据，在研究开展前需设计缜密的研究方案。研究团队为通过循证证据建立东方ACLF诊断标准，计划入组2 500～3 000例ACLF患者，观察其自然病程及其临床特点。

关于合作中心的选择：本课题组计划从三甲医院的消化科、肝病科或感染科筛选出我们的合作中心，要求每家医院有1名主要研究员且每家医院每月入组患者数量需要超过30例。最终筛选出分布于全国12个省市的13家中心作为我们的合作中心，合作中心的分布符合我国人口分布特点。

为了保障循证医学证据的质量，研究团队制定了严格的纳入标准，入组慢性肝病(不论病因及是否发生肝硬化)基础上发生急性失代偿或急性肝损伤的患者。

对每例患者，需记录其人口学资料、慢性肝病史、肝硬化史及急性失代偿史等。患者肝硬化的诊断基于影像学证据[3]。记录患者住院后的实验室及影像学检查、器官衰竭评估及治疗，重点评估患者器官衰竭的情况，以了解患者是否发生ACLF及ACLF等级。死亡或肝移植患者需记录其死亡或肝移植前24 h的信息。器官衰竭评估，主要评估六大系统/脏器衰竭的情况，包括循环、肾功能、凝血功能、肝功能、呼吸、神经系统。循环衰竭主要通过患者的心率、血压、是否使用血管加压素评估。肾衰竭主要通过血肌酐水平或是否接受肾替代治疗评估[4]。凝血功能主要通过国际标准化比值(INR)评估。通过血清总胆红素评价患者肝衰竭情况。通过患者的氧饱和度和吸氧的氧流量评估是否发生呼吸衰竭。神经系统衰竭主要通过肝性脑病的等级(基于West-Haven评分)评估[5]。

1.3随访本研究的终点事件是全因死亡，接受肝移植手术和失访视为截尾。出院患者的随访主要通过门诊随访和电话随访两种方式。患者出院后第28天电话随访1次、出院后2年内每3个月电话随访1次，而后每6个月电话随访1次。对于死亡患者，记录患者死亡的时间及其主要原因。对于存活患者，了解是否发生新的并发症(如胃肠道出血、肝性脑病、腹水、细菌感染)及是否发现肝癌。对于肝移植患者，记录肝移植手术的时间及肝脏病理检查结果。对于失随访患者，记录失访的时间及原因。

1.4质量控制为保证研究的质量，在实际研究过程中严格遵循药物临床试验质量管理规范(good clinical practice,GCP)原则，保障受试者的安全和合法权益，保证研究数据的真实性、可靠性。此外，发起单位定期安排人员进行质量核查，并请第三方协助把控研究的质量。

2 生物样本库建设

前瞻性研究根本目标是提供高等级的循证医学证据，从而为患者的治疗提供依据。进一步深入研究ACLF诊断、预后预测、机制等，依赖于患者的血、尿、粪便等标本，研究人员需从患者的临床标本中挖掘出有助于ACLF诊断、预测预后的指标，从而进一步指导日后的临床活动。研究结果的真实可靠性直接取决于标本的质量，可见规范化的临床标本采集及管理至关重要，急需建立规范化的临床样本库。

对于符合入组要求的患者，再次确认、与患者充分沟通交流且患者签署知情同意书后方可采集患者的标本。标本采集时需要做好标记工作，标记患者姓名或编号、采集样本类型、采集时间。血清标本的采集：5 ml EDTA抗凝管采集患者外周血，室温下离心后留上清，EP管分装，每管至少250 μl。尿标本采集：15 ml试管采集患者清洁中段尿，离心后留上清，EP管分装，每管至少1 ml。粪便标本采集：用采样管中无菌勺挖取粪便中段未接触空气部分，盖紧盖子，液氮速冻。采集的血、尿、粪便标本均需转移至-80 ℃冰箱长期保存。

中国慢(加急)性肝衰竭联盟(Chinese CLIF Consortium)完成的第一项Chinese CANONIC研究不仅是中国最大型的ACLF患者队列，同时还是世界上最大型的HBV相关ACLF患者队列[6]。研究人员从切实的临床问题出发，基于现有的国内外研究经验，制定科学、可行的研究方案，是该ACLF高危患者队列能够得以建立的根本。此外，研究人员通过落实电子数据采集系统(EDC)录入人员培训、定期质量核查、可追溯的原始资料获取、严格的标本管理制度等措施，保证了研究数据的真实性、可靠性，进而保障了该项研究的质量。总而言之，良好的设计、严格的质量控制是构建和管理全球最大的乙肝高流行区ACLF高危患者队列的关键，是获得高质量循证医学证据的前提。