神经外科术前皮肤准备研究进展

陈 萌

（南阳医学高等专科学校，河南 南阳 473061）

神经外科手术部位感染率为14%，占术后死亡率的14%，是严重的术后并发症之一[1]。皮肤准备作为预防手术部位感染的一项重要措施一直扮演着重要角色。1999年，美国疾病预防和控制中心颁布《外科手术部位感染预防指南》[2]，明确了外科手术前皮肤准备的一般原则和方法，但未就特定手术部位（如头部）的术前皮肤准备方式、消毒剂等给予指导。近几年，国内外学者就神经外科手术前的头部皮肤准备进行了广泛的探索与研究，现就神经外科手术术前头部皮肤准备的研究及应用情况综述如下。

1 术前抗菌沐浴

大量研究显示，引起外科伤口感染（SSI）的病原菌50%来源于患者皮肤，35%来源于医护人员，10%来源于器械，5%来源于环境，非术野部位的细菌也会增加SSI风险。美国手术室注册护士协会（AORN）推荐术前使用适当消毒皂液进行皮肤准备。Webster等[3]进行的一项回顾性调查表明：术前清洁沐浴只是减少了患者身上的携菌量，并不能降低术后手术部位感染率。同样，Kamel等[4]进行的一项10年（2001年1月至2012年6月）回顾性调查发现，术前使用消毒剂进行全身沐浴可以有效减少菌群数量，但不能得出降低手术部位感染率的结论。研究同时指出，使用消毒剂全身沐浴可能在降低手术部位感染率方面是有效的，但消毒剂因为含有酒精与水分，因此很难得出总体有效的结论。考虑到其存在有效性的可能，应在采用相同消毒剂成分和使用方法的基础上，进行大样本随机试验得出更有说服力的数据，以此证明消毒剂全身沐浴预防手术部位感染的效果。Swenson[5]进行的前瞻性研究显示，碘伏的消毒效果优于洗必泰。目前，国内大部分医院并未强制要求患者术前进行抗菌沐浴，也并未进行相关研究，建议针对高感染风险的手术患者，开展术前准备教育，进行术前抗菌沐浴准备[6]。

2 术前备皮

目前，外科术前备皮分为剃毛备皮与不剃毛备皮两大类，其中不剃毛备皮又分为脱毛剂备皮、剪毛备皮、消毒剂清洁3种。神经外科术前备皮除采用传统的剃毛备皮法外，还采用近几年新兴起的小范围剃毛或剪毛结合清洁剂备皮法。

Sebastian[7]在对头皮剃毛备皮进行回顾性调查后得出，剃除毛发不仅不利于手术，反而增加了手术部位感染风险，且回顾文献中的很多作者也建议开颅手术不剃除毛发。王庆军等[8]对比研究剃毛组和不剃毛组发现，组间切口愈合率无显著性差异，切口感染率无显著性差异。

Kjonniksen[9]等在分析了国内外对剃毛法、脱毛法、剪毛法和不去毛法的研究结果后，提出建议：除非必要，尽量不对术野进行毛发去除；需要备皮时，应使用能保持皮肤完整性的备皮器或剪除毛发的方式，以减少由于皮肤损伤导致的SSI风险增加。李柳英等[10]对头部小范围剃毛法与传统剃毛法进行对比研究，试验组仅剃除切口周围约3 cm的毛发，结果显示两种备皮方法在重复备皮率、疼痛不适感、给患者带来负性心理影响等方面差异有显著性，在术后切口感染率方面差异无显著性。神经外科锁孔手术术区局部小范围剃毛备皮优于开颅手术的常规备皮。刘春梅[11]也对小范围备皮法与传统备皮法进行对比，观察组患者头皮损伤、备皮时间、疼痛不适感及负性心理发生率均显著低于对照组；术后两组颅内感染率差异无显著性。葛美叶等[12]对条带状备皮法与传统剃毛法进行对比研究，比较两种方法备皮时患者的疼痛不适感、头皮损伤情况、术野皮肤无菌准备和术后切口感染率。结果显示，观察组备皮时疼痛不适感和头皮损伤率均显著低于对照组；随访比较发现，采用条带状备皮法的患者能更快恢复正常生活和工作[13]。

关于备皮时机，目前国内大部分医院选择术前一天、手术当天或术前8 h。大量研究表明，术前2 h备皮的SSI风险明显低于术前一天。由于国内大部分医院没有术前准备室，所以可将备皮时间安排在离手术时间越近越好。然而，有国外学者[14]将患者随机分为4组进行比较后发现：手术当天上午剪毛组伤口感染率比手术前晚剪毛组低，而手术当天上午剃毛组的伤口感染率与手术前晚剃毛组无显著性差异，表明采用剪毛法备皮时，备皮时间离手术时间越近效果越好；采用剃毛法备皮时，备皮时间对备皮效果没有影响。可以看出，备皮时间并不都是离手术时间越近越好，备皮效果的主要影响因素是备皮方法。1999年，美国疾病控制和预防中心发布的《外科手术部位感染预防指南》指出：如果不涉及手术区，毛发可以不去除；如果要去除毛发，去除时间距离手术时间越近越好，最好使用剪毛方式[15]。

常用备皮器具有电动剃毛器、剃须刀、刮刀、推剪等。倪翠兰等[16]对备皮刀污染情况进行调查后发现，50%的样本检出中间型葡萄球菌，导致交叉感染。因此，强烈推荐使用一次性备皮刀具。近年来，国外推荐使用电动剃毛器剃除术野毛发，Geest[17]在82例冠状动脉旁路移植患者的随机对照试验中证实：电动剃毛器备皮组较剃须刀备皮组感染率低0.16%～6.18%，因此，推荐使用不剃毛的备皮器具。

3 术野皮肤消毒

目前最常用的、消毒灭菌效果稳定可靠的消毒剂有聚维酮碘、含乙醇消毒剂及葡萄糖酸氯己定。

选择皮肤消毒剂时应注意产品的安全性、产品的特性(作用范围、作用速度、持续时间等)、患者接受程度(吸收性、疼痛程度等)。必须按照说明书要求正确使用，消毒剂作用于皮肤应达到足够的时间才能有效减少细菌数量[18]。传统的术前皮肤消毒采用碘酒、酒精方案。近年来，碘伏或洗必泰因抗菌效果好、组织反应小而得到广泛应用。

乙醇已被证明具有可靠的杀菌作用，60.0%～80.0%是有效浓度，而用于皮肤消毒的制剂中除了含有乙醇外还添加了丙醇或异丙醇。由于蛋白质在缺水条件下不容易变性，因此浓度过高或过低反而会影响杀菌效果[19]。乙醇有快速杀灭皮肤表面细菌的能力，但是它的持久活性却比较差。经过乙醇灭菌后的皮肤表面细菌繁殖速度缓慢，可能归功于乙醇对皮肤上的很多细菌有杀灭作用。除此之外，大量研究显示，乙醇与其他化学抗菌剂配伍，会发挥更加可靠和稳定的效果。但乙醇不能用于黏膜消毒。

目前，临床常用的含碘化学消毒剂主要有碘酊、碘水和聚维酮碘。碘酊和碘水中的碘以游离状态存在，虽然发挥了杀菌效果，却存在皮肤刺激性大、染色较深的问题，必须用乙醇脱碘，这种皮肤消毒方案在临床上逐渐被弃用。含碘消毒剂聚维酮碘是碘与表面活性剂结合而成的不定型络合物，在皮肤表面形成一层杀菌、抑菌薄膜，并协助碘穿透有机物，乳化脂肪，使杀菌作用更强。有学者分别对国内医院常用消毒剂聚维酮碘（10000 mg/L）、氯己定（500 mg/L）、苯扎溴铵（5000 mg/L）和呋喃西林（200 mg/L）对烧伤创面的抑菌情况进行比较，结果显示，聚维酮碘对表皮葡萄球菌、大肠埃希菌和阴沟肠杆菌的抑菌能力明显高于其他3种消毒剂。

氯己定与乙醇配伍发挥协同作用，不仅保留了乙醇强效、迅速的杀菌作用，还能保留氯己定的长效残留活性。Gorman等[20]研究结果显示，溶于50%异丙醇的氯己定3 h可将细菌芽孢全部杀灭，而单纯氯己定水溶液的杀灭率只有77.8%。但研究同时显示，氯己定对眼、耳有毒性，与中枢神经系统接触后对其造成严重损害。国外研究报告显示，氯己定用于耳部手术后导致耳聋和味觉丧失，随后几年的动物实验研究也证实了这一观点。

目前尚无针对手术类型的随机对照试验来评估这些术前皮肤消毒剂在降低SSI发生率方面的作用。但减少进入切口和切口周围细菌数量对有效降低SSI风险是有帮助的，广谱、快速、持久活性应是选择皮肤消毒剂的首要原则。使用任何皮肤消毒剂时，都应依据厂商的操作说明，否则会影响消毒效果。