眼科数字导航系统引导下白内障超声乳化手术培训模式探索

万文娟，李 灿，胡 柯

（重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016；眼科学重庆市市级重点实验室，重庆 400016；重庆市眼科研究所，重庆 400016）

白内障是全世界排名第一的致盲性疾病，在我国，白内障患者约占盲人总数的一半。从世界范围来看，我国白内障手术率仍处于较低水平，如何增加白内障手术数量、确保手术效果，是当前防盲治盲工作亟待解决的问题之一[1-2]。白内障超声乳化手术是一种已经被证明可以有效实现群体化大规模实施的技术，可以有效提高我国白内障手术质量。随着手术技术的日趋完善，白内障超声乳化手术已成为一种经典的、程序化手术，虽然操作方法存在差异，但手术原则、基本操作过程差别不大[3]。随着我国经济的发展，国内很多医院，甚至边远地区医院都配备了价格不菲的超声乳化仪，但由于大多数医院的白内障超声乳化手术培训方式落后，初学者学习周期明显延长[4]，导致这项技术的普及受到限制。如何缩短学习周期，获得手术经验，对于白内障超声乳化手术初学者尤为重要。

由于越来越多的白内障患者希望手术后获得更好的视觉质量，白内障手术已经从复明手术转变为屈光手术。这就对白内障手术切口位置、撕囊大小及人工晶体植入后的居中性等提出更高要求。传统白内障手术培训模式下，初学者很难在短时间内通过训练达到这些要求。幸运的是，各种白内障手术导航仪器及系统应运而生，可以在术前通过精确的生物测量确定人工晶体度数和手术方案；术中，导航系统可根据资料识别眼球位置，指导手术者精确撕囊、精准切口和准确摆放人工晶体，保证人工晶体居中、无旋转，散光矫正无偏差[5]，在有效去除各种人为误差的同时，大大降低白内障手术的危险性，让手术变得更加精确。这种新的手术系统也为白内障超声乳化手术培训提供了新的模式。

我院是国内最早引进VERION数字导航系统的眼科医院之一，在立足完善白内障超声乳化手术培训体系的基础上，将VERION数字导航系统引入白内障超声乳化手术培训，取得了良好效果。

1 培训对象

本课题选取具有执业资格的有一定眼科临床经验和显微手术基础的本院住院医生、进修医生共10人为培训对象。所有培训对象均已开展眼科显微手术4年以上，实施白内障囊外摘除术20例以上，均在重庆医科大学第一附属医院眼科接受6～12个月白内障超声乳化手术理论和实践技能培训。

2 培训方法

2.1 基础理论和临床技能培训

基础理论和临床技能培训以国内知名教授撰写的白内障手术相关专著为蓝本，利用多媒体进行4周理论培训，讲授超声乳化仪以及VERION数字导航系统相关理论知识，对手术中各种参数的设置进行详细讲解。要求培训对象充分了解机器运行原理，了解各种人工晶体的生物学特性及特殊功能；掌握人工晶状体度数计算及选择方法；掌握眼A/B超、角膜曲率、角膜地形图检查仪器的操作方法，并由具有一定经验的带教教师进行一对一技术指导，重点学习各种仪器的使用方法以及临床结果的判读，使其在今后的工作中能独立进行规范化操作。

2.2 动物眼手术练习

基础理论和临床技能培训4周后，进入动物眼手术练习阶段，共两周。先由带教教师在新鲜猪眼上演示白内障超声乳化手术操作，讲解每一个步骤的操作要点。然后由受训医生自行在眼科显微镜下练习，如制作切口、连续环形撕囊、白内障超声乳化以及人工晶体植入等。带教教师对受训医生的操作进行点评，对不规范的动作及时纠正。

2.3 VERION数字导航系统专项培训

在动物眼手术练习的同时，进行VERION数字导航系统专项培训。首先，讲解VERION生物测量及手术计划系统（VERION Reference Unit），要求受训医生掌握如何使用VERION生物测量系统。然后，讲解如何在测得数据的基础上利用VERION手术计划系统选择人工晶体、设计手术切口以及随访。最后，观摩VERION手术定位导航系统（VERION Digital Marker L/M）提供的即时追踪导引图，包括切口位置导引、囊膜撕开术导引、多焦点人工晶体中心定位导引以及散光人工晶体定位的校准导引等手术步骤。每位受训医生必须利用VERION数字导航系统熟练完成10例白内障患者的手术设计并由带教教师成功实施手术后，才能进入下一阶段培训。

2.4 眼科临床手术技能培训

进入该阶段的第一周，安排受训医生作为手术助手跟台其术前通过VERION数字导航系统设计的白内障手术，了解VERION数字导航系统引导下的每一个手术步骤的标准操作。该阶段的第二周，受训医生在带教教师指导下先从最简单的步骤（如角膜切口制作、皮质抽吸以及人工晶体植入等）开始练习。带教教师评估以上手术步骤合格后，练习环形撕囊，如能完整完成10例连续环形撕囊，方可进行晶状体核超声乳化培训。超声乳化培训过程中，先学习水分离、刻槽、劈核、核块超声，在眼、手、脚、耳能够协调配合后，开始进行完整的手术操作，带教教师在助手镜下观察受训医生每一步操作，遇到异常情况，指导或接手完成手术。术毕由带教教师结合高清手术录像进行总结，对术中出现的问题重点分析。所有手术均在VERION数字导航系统引导下完成，每位受训医生需进行手术实时高清录像、登记手术信息并如实记录手术并发症，作为培训课程结束时综合评价的指标。

3 培训效果

培训结束时，所有受训医生均能进行白内障病史采集、裂隙灯检查，熟练完成眼A/B超、角膜曲率、角膜内皮细胞计数等白内障术前辅助检查；能在VERION数字导航系统引导下，根据患者情况合理选择人工晶体的度数和类型；基本掌握白内障术中、术后常见并发症处理原则。受训医生的白内障超声乳化手术操作规范，每位受训医生均能在培训结束时独立完成20台核硬度三级以下的不伴有其他眼病的白内障超声乳化手术。术中并发症发生率为前囊口撕裂2.54%、玻璃体脱出4.12%、后囊膜破裂7.37%，无一例晶状体核坠入玻璃体腔或者爆发性脉络膜上腔出血等严重并发症、术后早期并发症发生率为轻度角膜水肿（8.32%），一过性高眼压（12.21%），经药物治疗后恢复正常。

4 经验

4.1 传统白内障手术培训模式的不足之处

目前，白内障仍是我国最常见的致盲性眼病，而白内障超声乳化手术是全球范围内最成熟的一种手术方式，具有切口小、疼痛轻、时间短、术后视力恢复快等优势。但白内障超声乳化手术对于术者显微手术技术要求高，术中一旦发生并发症，若处理不当，往往会造成不可挽回的功能损害，因此该技术的学习周期较长。白内障超声乳化手术规范化培训及考核体系的建立，对于培养更多高水平白内障手术医生具有深远意义，有利于我国白内障手术率进一步提高。对于白内障超声乳化联合人工晶体植入手术的规范化培训，既往已证实且行之有效的方法是由简入繁、循序渐进的规范化培训，即在理论学习后进行从动物眼手术训练到人眼手术，从简单的如制作透明角膜切口、注吸皮质、人工晶体植入等步骤逐渐过渡为复杂的高风险的如环形撕囊、超声乳化晶状体核等步骤，待受训医生技术稳定后才能独立手术[6-8]。随着我国经济的发展，白内障患者对于术后视觉质量的要求越来越高，这种手术培训模式已无法适应时代要求。目前的白内障手术已经从复明手术转变为屈光手术，对手术者的要求更高。随着VERION数字导航系统的普及，术前、术中、术后都可以通过精确的生物测量和实时导航对整个手术过程，如手术切口的位置及大小、撕囊口的直径及位置、人工晶体植入的居中性等影响手术效果的关键指标进行监控。这种新的手术系统也为白内障超声乳化手术的培训提供了新的模式。

4.2 眼科数字导航系统引导下进行白内障超声乳化手术培训的优势

本研究建立在过去白内障超声乳化手术规范化培训及考核体系的基础之上，将重点放在VERION数字导航系统指导下的白内障超声乳化手术操作练习，相较于传统培训模式有以下几方面优势：第一，进行精确的术前生物测量以及规划。精确的术前生物测量和最优化的手术方案设计是保证手术效果的关键因素。所以，培训中，除了传统的生物测量仪器使用外，还强调利用VERION生物测量及手术计划系统培训，使所有培训对象能够全方位了解最先进的测量手段，从多方面考虑手术方案的设计以确保患者在术后不仅可以提高视力，而且能够获得最佳视觉效果。第二，术中精确监控手术步骤。VERION数字导航系统能够拍摄患者眼睛的高解析数位影像，获取巩膜血管特征、角巩膜缘特征及虹膜特征，这些眼部照片则是辨认及追踪眼球移动的依据，术中导航系统根据资料识别眼球位置，指导手术者制作切口、精确撕囊和摆放人工晶体，保证人工晶体居中、无旋转，散光矫正无偏差。传统培训模式中，受训医生术中只能通过经验自行判断切口位置和撕囊大小，或者听从带教教师指令，而在VERION数字导航系统引导下，受训医生可以在显微镜下看到最佳切口位置的进刀点，按照VERION数字导航系统的指示线撕囊，随时调整撕囊大小以及方向，确保撕囊口居中。术后，受训医生反复观看自己做过的手术录像，带教教师讲解各步骤要点和注意事项，大大缩短了学习周期。在这个过程中，带教教师要选择合适的病例，既让受训医生得到锻炼，又保证手术安全与手术质量[9-11]。第三，受训医生的每台手术资料都被录入数据库，随着手术台数的增加，该系统可以为每位医生制订个性化的SIA和人工晶体常数。当培训结束时，每位医生都可以拿到自己的数据，以此作为手术设计的关键指标，为今后进一步提高患者术后视觉质量打下坚实基础。

4.3 眼科数字导航系统引导下白内障超声乳化手术培训模式存在的问题

目前，基于VERION数字导航系统的白内障超声乳化手术培训效果良好，但是我们发现这种新的培训模式也存在一些弊端：第一，VERION数字导航系统价格较高，无法在短时间内全面普及；第二，在这种新的培训模式下，由于每个步骤训练更加规范，出现并发症的几率更低，会让受训医生缺乏并发症处理经验；第三，本研究的对象只有10人，数量较少，该培训体系存在的问题可能没有完全暴露，还需要在实践中进一步完善。

近年来，国内外不断研发新的手术模拟系统进行白内障超声乳化培训，并取得了一定效果[11-12]。我们首次将VERION数字导航系统引入白内障超声乳化手术培训，笔者希望总结经验，为建立一套符合我国国情的白内障超声乳化手术培训体系提供依据。