健康影响评估制度建设的国际经验及启示

王荣荣，王秀峰，张毓辉，郭 锋，翟铁民，柴培培

(国家卫生计生委卫生发展研究中心，北京 100191)

随着经济社会快速发展和疾病谱变化，社会、自然环境和生活行为方式等因素对健康的影响越来越突出，健康问题也越来越成为一个跨部门的公共政策问题。2013年以来，我国大部分地区出现的严重雾霾唤起了人们对环境与公众健康的关注，人民对政策、规划、建设项目等对健康的影响越来越关注，单一的环境影响评价制度已经难以适应健康影响因素日益复杂化、多重健康问题叠加的局面。健康影响评估能够有效识别经济社会变化、环境污染、不良生活方式等危险因素并分析评价其对健康的影响，从而通过预防的手段干预健康影响因素。将健康融入所有政策、规划制定和重大工程项目实施是落实健康优先理念的重要保障。目前，我国健康影响评估(Health Impact Assessment，HIA)在制度和实践等方面尚处于起步阶段，因此，借鉴国际健康影响评估制度建设经验，对健全完善我国健康影响评估制度有重要的现实指导意义。

1 关于健康影响评估制度

1.1 健康影响评估制度定义

根据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)《哥德堡共同议定书》(Gothenburg Consensus Paper)定义，健康影响评估是“对不同部门政策、规划和项目对人群健康可能产生的影响进行综合评估的一系列程序、方法和工具”[1]。健康影响评估制度是健康影响评估的制度化，是指对政策、规划、项目和工程等对人群健康可能产生的影响进行调查、分析、预测和评估，提出预防、减轻不良健康影响或使有利健康影响最大化的意见建议和对策措施，并进行跟踪监测的一套制度安排，其实质是制度化地将对健康的考虑纳入到各部门公共政策制定和项目实施的全过程。

1.2 健康影响评估制度发展概况

20世纪80年代，健康影响评估作为环境影响评价的一部分，在欧洲北部和澳大利亚等发达国家开始陆续开展，主要用于评估大型基础设施项目对健康的影响。20世纪90年代以来，随着人们对健康影响因素的日益关注，健康影响评估得到快速发展。1993年，加拿大哥伦比亚省要求其内阁向政府提交的所有议案必须附有《健康影响评估报告》，并由哥伦比亚健康和老年管理部制定发布了世界上第一个健康影响评估工具(HIA Tool Kit)。1999年，WHO欧洲办公室发布了《哥德堡共同议定书》，提出了健康影响评估的核心价值、主要程序和基本方法。2002年欧盟将健康影响评估(HIA)纳入欧盟条例，明确要求立法和所有部门政策的制定都要进行健康影响评估[1]。

根据WHO数据，截至2015年，53个WHO欧洲成员中，至少有27个国家建立了不同的健康影响评估制度模式，包括通过法律法规或国家战略形式确立健康影响评估合法地位、开展健康影响评估项目试点、开发健康影响评估工具并进行能力建设培训等[2]。健康影响评估在世界范围内蓬勃发展，越来越多的国家和地区将健康影响评估作为实施健康融入所有政策和建设健康城市的重要工具，为公共政策制定者提供决策支持。

2 健康影响评估制度建设的国际经验

总体来看，国际上健康影响评估制度主要包括两种模式：一是建立起独立的健康影响评估制度，如英格兰、泰国等国家。这些国家通常认为由于健康影响因素的广泛性和复杂性，其他类型的影响评估难以完全覆盖，因此强调健康影响评估的制度化；二是尚未建立起独立的健康影响评估制度，健康影响评估主要以具体项目的形式开展，如美国、加拿大。为增加健康影响评估的强制性，部分国家强调要将工程、项目的健康影响评估相关内容整合到环境影响评价、社会影响评价或可持续性评价中。各国健康影响评估制度发展的主要经验如下：

2.1 构建法律保障体系是成功推进健康影响评估的关键所在

目前，已有部分国家通过立法形式建立健康影响评估制度。2002年，加拿大魁北克省《公共卫生法案》(Public Health Act)第54条规定“各政府部门及机构应确保其立法项目(包括法律和规章制度)不会对人群健康产生不利影响”；2004年，英格兰政府通过立法建立健康影响评估制度，将健康影响评估作为立法强制事项；2006年瑞士日内瓦也通过修订公共卫生法确立了健康影响评估的法律地位，提出“对于有可能对健康产生不利影响的立法项目，由日内瓦政府决定是否需要开展健康影响评估”；2007年《泰国宪法BE.2550(2007)》(Constitution of the Kingdom of Thailand，B.E.2550(2007))第67条提出“任何可能产生有害影响的项目和活动在实施前都要开展其对环境和人体健康的影响评估”；2011年，西班牙国家议会通过的《西班牙公共卫生法》(Spanish General Public Health Act)中提出“各政府部门必须对可能产生重大健康影响的法规、政策、规划、项目和工程进行健康影响评估”。

反之，如果缺乏制度保障则不利于健康影响评估的发展。加拿大哥伦比亚省作为早期实践者之一，早在20世纪90年代就制定发布了世界上第一个健康影响评估工具，并开展了一系列HIA项目。然而1996年换届选举后，负责实施HIA的机构被撤销，HIA强制性相关条款被修改，直接影响了HIA的制度化发展，直到2008年哥伦比亚省修订《公共卫生法案》(Public Health Act)，在第61条再次明确规定“各政府部门应该对其有可能影响公众健康的立法项目开展健康影响评估”[3]。

2.2 通过最高政府决策形式赋予健康影响评估制度行政重视

立法涉及深层次制度和利益调整，部分国家健康影响评估制度由于立法难度较大，则通过最高政府决策或国家战略形式确立健康影响评估制度，从国家层面赋予制度一定的行政重视。例如：1998年，英国威尔士政府在《建设更加健康的威尔士》(Better Health，Better Wales)中提出要建立公共政策健康影响评估机制[4]；2000年，新西兰在《新西兰健康战略2000》(New Zealand Health Strategy 2000)中提出要将公共政策健康影响评估作为其首要战略目标[5]；2001年，爱尔兰在卫生与儿童部《质量与公平：人人享有的卫生体系》(Quality and Fairness：A Health system for you)中提出要建立健康影响评估机制的目标；2002年，北爱尔兰卫生部在《投资于健康》(Investing for Health)中提出将健康影响评估作为将健康融入公共政策的重要工具[6]。我国也是采用此种模式，2016年10月，中共中央、国务院正式发布《“健康中国2030”规划纲要》，“要全面建立健康影响评价评估制度，系统评估各项经济社会发展规划和政策、重大工程项目对健康的影响”。

2.3 通过组建跨部门治理机制推动健康影响评估制度建设和实践应用

从各国实践来看，为推动健康融入所有政策，均建立起了跨部门治理机制，为建立HIA制度奠定了坚实基础。例如：英格兰建立了多种跨部门协调机制，成立了由副总理主持的部长级公共健康委员会(Ministerial Public Health Committee)，并在卫生部门设立了专门工作组推动跨部门合作；芬兰成立了由社会事务和卫生部常务秘书长牵头的跨部门的公共健康委员会，负责推动跨部门合作、制定全国公共健康计划、开发HIA指南并指导HIA实践等工作；马来西亚成立了由总理主持、10个政府部门组成的的国家发展委员会；泰国建立起完善的健康影响评估组织管理体系，成立了由总理任主席、卫生部长任副主席的国家健康委员会(National Health Commission，NHC)，负责统一协调全国健康影响评估，NHC下设国家健康委员会办公室、健康影响评估系统发展委员会、国家卫生管理委员会执行委员会等组织，负责开展具体事宜及工作[6]。

2.4 卫生与健康部门发挥主导作用

从国际经验来看，卫生与健康部门在健康影响评估制度建设中发挥了主导作用，主要体现在以下方面：一是有效动员立法部门和最高政府，加强倡导和沟通，积极争取形成跨部门共识，推动实施将健康融入所有政策，推动建立健康影响评估制度。例如：泰国、新西兰、爱尔兰、威尔士、加拿大、瑞士日内瓦等各个国家和地区均是在卫生与健康部门推动下建立起健康影响评估制度，芬兰、澳大利亚、美国也是由卫生与健康部门推动开展了大量的健康影响评估项目[7]；二是作为全国健康影响评估工作的实施牵头部门，各国通常由卫生与健康部门负责拟定健康影响评价的具体执行计划，组织制定评估指南和提供咨询，组织专业团队对健康影响进行分析评估，形成书面报告或行动方案，并进行持续的跟踪监测。例如：新西兰在卫生部设立了专门的健康影响评估支持部门[7]，泰国国家健康委员会成立了专门的国家健康影响评估委员会负责全国健康影响评估工作[8]。

2.5 开发健康影响评估指南和工具并推广应用

目前，各国及国际组织开展了大量健康影响评估研究和实践，发布了一系列健康影响评估指南、工具和案例，为各国开展健康影响评估提供了实践参考。WHO、欧盟、国际金融机构、国际影响评估协会、欧洲投资银行等国际组织网站上均设有HIA专栏或开发了健康影响评估指南和手册等工具。部分国家由卫生与健康部门组织制定评估指南和提供咨询，例如：英格兰由卫生部负责制定健康影响评估指南并负责相关咨询工作，泰国由国家健康委员会负责开展健康影响评估研究和能力建设、支持健康影响评估实践和发展等，加拿大、瑞典、奥地利、苏格兰也分别成立了国家公共卫生研究所负责健康影响评估理论研究、工具开发和实践探索等工作，另外，美国、澳大利亚、新西兰等也都依托专业机构制定发布了本国的健康影响评估指南，许多大学及研究机构如利物浦公共健康观察站(国际卫生影响评估联盟)、瑞典公共卫生研究所、奥地利公共卫生研究所也都作为国家健康影响评估支持单位，建立了健康影响评估专家库，并开发了许多案例和工具[8]。

3 对完善健全我国健康影响评估制度的建议

3.1 加快推进健康影响评估立法

借鉴国际健康影响评估立法经验，建议制定出台《健康影响评估法》或在《中华人民共和国医疗卫生与健康促进法》中以专门的章节明确健康影响评估的基本法律问题，包括健康影响评价评估制度的法律地位、职能归属及实施主体、评估对象与范围、启动条件及评估程序、健康影响评估指南的制定及运用、公众与社会参与机制、健康影响信息公开制度、相关损害的预防与控制责任、评价评估结果的应用机制、健康损害问责与赔偿机制等核心问题。

3.2 强化认识，推动建立跨部门协作机制

2017年10月，习近平总书记在十九大报告中提出要实施健康中国战略，卫生与健康部门要以此为契机，通过宣传教育等各种途径，加强决策者及公众对健康影响的认识，让全社会充分认识到健康影响评估制度的重要性和必要性。同时，各级卫生与健康部门要发挥主导作用，动员相关责任部门积极行动，全面落实将健康融入所有政策，推动建立健康影响评估跨部门协作机制，在起草、制定政策、规划以及实施项目的过程中主动考虑可能产生的健康影响，从而开展健康影响评估实践，逐步建立完善健康影响评估制度。

3.3 加强健康影响评估人才和技术支撑

健康影响评估制度的完善健全离不开人才和技术支撑。从国际经验来看，制度的建立与实践均需要前期的丰富理论研究，成熟的理论研究成果引导和推动相关政府部门着手进行制度的起草、制定、出台和实施。健康影响评估特别是在健康危险因素筛选与调查阶段需要多领域、多学科专家参与合作并定期交流培训，因此需要大力培养健康影响评估专业复合型人才，不断推动健康影响评估的理论和方法研究。同时，要加强健康影响评估指南和工具开发，加强健康影响评价的人体健康基础数据库和评价指标体系建设，系统掌握我国人群健康危害种类、成因、地区分布等实际状况基础数据，鼓励和支持各级疾病预防控制机构加强对健康影响评价的方法、技术规范等方面科学研究，组织制定健康影响评估指南和针对不同危险因素的专项评估导则。

参考文献：

[1]ANN FORSYTH，Carissa Schively Slotterback.Health Impact Assessment for Planners：What Tools Are Useful?[J].Journal of Planning Literature，2010，24：231-245.

[2]THE REGIONAL OFFICE FOR EUROPE OF THE WORLD HEALTH ORGANIZATION.Improving environment and health in Europe：how far we gotten?[R].Copenhagen：WHO Regional Office for Europe，2015.

[3]LINDSAY C.MCCALLUMA，CHRISTOPHER A.Ollson，Ingrid L.Stefanovic.Advancing the Practice of Health Impact Assessment in Canada：Obstacles and opportunities[J].Environmental Impact Assessment Review，2015，55(11)：98-109.

[4]WELSH OFFICE.Better Health Better Wales[EB/OL].NHS Wales[1998-5-14].[2016-09-10].http：//www.wales.nhs.uk/publications/greenpaper98_e.pdf.

[5]MINISTRY OF HEALTH.The New Zealand Health Strategy[EB/OL].[2000-12-02].https://www.health.govt.nz/publication/new-zealand-health-strategy-2000.

[6]St.Michael’s.Report to the Ministry of Health and Long-Term Care(Ontario)Getting Started with Health in All Policies：A Resource Pack，Health in All Policies Case Studies Booklet[R/OL].[2011-2-1][2014-6-15].http：//stmichaelshospitalresearch.ca/research-programs/urban-health-solutions/resources-and-reports.

[7]MORGAN R K.Institutionalising Health Impact Assessment：the New Zealand experience[J].Impact Assessment and Project Appraisal，2008，26：2-16.

[8]National Health Commission Office.Thailand’s Rules and Procedures for the Health Impact Assessment of Public Policies[R/OL].[2016-9-10][2016-6-24].Thailand：http：//www.nationalhealth.or.th/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=203.