我国医疗服务定价方式改革策略研究

张殷然，段利忠，殷丽丽，刘航宇，张崇旭，孙巧巧，卢 奇

(1.北京中医药大学管理学院，北京 100029；2.北京工商大学经济学院，北京 100048)

目前，我国医疗卫生制度改革不断深入。随着药物价格制度的改革，取消药品加成，增加医事服务费后，医疗服务项目如何更加科学地定价，兼顾患者、医疗机构、医保机构等各方利益，已成为不容忽视的问题。合理的医疗服务定价方式不仅可以使公立医院得到合理补偿，促进其稳定健康发展；也影响着整个医疗卫生系统的公平性和可及性，对国民身心素质的提高大有裨益。本文通过对我国医疗服务定价制度的梳理研究，分析归纳现存的医疗服务定价问题，并结合相关影响因素，从定价方式的改革及相关配套措施的跟进两方面提出对策建议，以期对医疗服务定价体系完善提供有益借鉴，促进医疗服务定价机制更趋科学与合理。

1 我国医疗服务定价制度的发展历程

自新中国成立以来，随着政治经济制度的变迁，我国医疗服务定价制度大体上可分为4个阶段。

1.1 计划经济时期严格管控阶段(1949-1977年)

此阶段新中国刚刚成立，各地卫生事业基础薄弱，政府主办卫生医疗机构，公立医院占主导地位，医疗服务价格全权由政府制定[1]。这符合当时我国的社会经济状况，在特定历史时期有助于我国医疗卫生事业的发展。不过，我国分别于1958年、1960年和1972年对医疗服务收费标准进行了三次下调，虽然突出了卫生政策的福利性，却致使许多卫生机构严重亏损，服务力明显下降。时至今日，我国部分医疗服务的定价仍未补偿成本，影响医疗机构的正常运行。

1.2 改革开放时期放权让利阶段(1978-1999年)

此阶段随着政治经济改革不断深化，国务院及原卫生部多次发文倡导对医疗服务价格制度做出调整，权利逐步下放。1979年，原卫生部等发布《关于加强医院经济管理试点工作的意见》，提出给医院较大的经营自主权。1981年国务院批转的《卫生部关于解决医院赔本问题的报告的通知》中建议：对目前公费医疗和劳保医疗实行按不包括工资的成本收费，以解决三次大幅度降低医疗收费标准致使医院长期大量赔本的问题。1989年1月，国务院《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》中提出：现行门诊挂号、住院床位、手术收费标准偏低的，可由各省、自治区、直辖市按国家物价改革的统一部署，经物价部门会同卫生、财政等部门研究确定具体调整范围、幅度和时间。1997年1月颁布的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》要求：适当下放卫生服务价格管理权限。各级政府要把卫生服务价格改革纳入计划、分步实施。但随着医疗服务定价权力的下放以及医疗机构经营自主权的提高，也带来了医疗服务价格增长过快、行业失序等问题。

1.3 新医改前的放管结合阶段(2000-2009年)

此阶段医疗服务项目定价开始强调对不同医疗服务机构进行分类管理。2000年7月国家计委、卫生部颁布《关于改革医疗服务价格管理的意见》提出：对非营利性医疗机构实行政府指导价，对营利性医疗机构实行市场调节价，取消政府定价。同时，下放医疗服务价格管理权限。国家制定方针政策、作价原则，规范价格项目名称和服务内容等；省级制定和调整指导价格或只制定和调整主要医疗服务的指导价格，由地、市级完成其他调整工作。2001年和2007年我国颁布并修订了《全国医疗服务价格项目规范》。由此形成了“中央制定项目，地方制定价格”“统一政策、分级管理”的医疗服务价格体制[2]。但在具体实施中，仍存在着定价方法不完善、价格调整滞后与物价水平不协调等问题。

1.4 新医改后的制度改革阶段(2009年至今)

此阶段国家进一步关注医疗服务定价方式的科学性及合理性。2009年发布的《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》中，进一步划定市场调节价的范围，非营利性医疗机构提供的特需医疗服务也实行市场调节价。2012年《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》提出：取消药品加成政策，提高诊疗费、手术费、护理费等医疗技术服务价格。随后，各试点省市逐步推进，如浙江省通过医疗服务价格调整弥补90%的药品差价；海南省通过上调医疗技术服务价格补偿70%差价[3]。2015年国务院《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出：要提升诊疗、手术、护理、床位、中医等体现医务人员技术劳务价值的服务项目价格，逐步理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系。目前，很多地区将医疗服务价格的改革作为取消药品加成的扶助政策，采用平移测算上调幅度，却忽视了对成本的综合衡量及关注，医疗服务价格的调整仍有待于进一步完善。

2 目前我国医疗服务项目定价存在的主要问题

我国医疗服务定价机制由完全的政府制定到管放结合，一直在不断调整与发展，政府对医疗服务定价方式的改革也越来越重视。但通过上述分析不难发现，我国医疗服务定价机制虽不断发展，却仍存在着一些亟待解决的问题：

2.1 医疗服务价格定价偏低

我国为保障民生，维持价格稳定，自建国以来一直不敢对医疗服务价格进行大规模、系统化的调整。历经1958年、1960年和1972年三次大幅降价后，直至改革开放，医疗服务收费标准才得以逐步回升。虽然经过几十年间不断调整，却仍跟不上医疗成本的上涨[4]。这导致我国大多数医疗服务项目价格偏低，有的甚至低于医疗服务成本。而在当前取消药品加成的背景下，过低的医疗服务价格使公立医院难以得到合理补偿，收不抵支，甚至会出现严重亏损的情况[5]。如此一来，不仅医疗机构服务的积极性难以保障，卫生事业整体的持续发展也将受到影响。

2.2 医疗服务价格调整滞后

目前，公立医院医疗服务价格的调整相对僵化和滞后。不少地方仍参照20世纪初的价格目录制定价格[6]。随着我国经济发展，不论是医院的物资消耗、人力成本、技术及设备更新，还是患者的就医需求都有大幅提升，而医疗服务价格却未随着医疗服务成本及其他相关价格的上涨而进行规律性的调整[7]。究其原因：一是政府定价权限过大，致使医疗服务价格的调整缺乏灵活性；二是价格调整本就牵扯各方利益，难于迅速推进落实。

2.3 医疗服务定价方法不科学

我国医疗服务价格制定一直都缺少科学的成本核算方法。这不仅使成本的测定偏离价值，缺乏社会公信力，而且使成本的构成失调[8]，往往抬高了大型设备检查和检验项目的价格，却忽视了专业知识价值、技术劳务价值及医务人员教育成本的体现[9]，制定出的价格难以令不同利益群体认可，“医患”双方都不“买账”[10]。2012年版《规范》实施前，我国定价方法单一，不能真实的反映成本构成，该《规范》实施后，价值定价法得到运用，却仍处于探索阶段[11]。

2.4 医疗服务价格未拉开差距

多年来，我国虽倡导“分级定价、分类管理”的定价原则，但落实方面仍有待提高。目前医疗服务定价过程中常常会忽略医院等级和医生职称的差异。部分地区，医疗机构间种类相同、有明显技术差异的项目却执行基本一致的收费标准。这使得不同等级医院和不同职称医务人员在专业诊疗知识及技术风险难度等方面的差别难以得到适当体现，医疗服务价格未拉开应有的差距[12]。

2.5 医疗服务价格补偿机制不完善

目前，我国采取政府财政补助的形式对医疗服务进行补偿。但很多研究表明目前财政补助严重不足，影响了公立医院的正常运行。当前，医疗服务价格是在假定成本80%的基础上制定的，另外的20%应由政府承担，但实际上政府承担的仅为10%[13]。由于政府财政补偿不足，医院为了维持正常运作只能扭转其医疗行为，以致出现开大处方、过度诊疗及诱导需求等逐利现象[14]。

3 对策建议

3.1 探索可推行的新型定价方式

3.1.1 建立兼顾多因素的动态调整机制

医疗服务价格的确定与各地社会经济发展状况、物价波动水平、卫生政策改革、市场供需关系及医疗成本的变动等都密不可分。我国可借鉴日本的动态调整方式：以2年为一个调整周期[15]，根据上述因素尤其是医疗服务成本的变动，进行前瞻性医疗服务价格调整。先由各地政府制定出基准价格与浮动范围，各公立医院再根据自身情况综合考虑各类成本参考实施，并向当地人民政府相关部门报备。这样不仅能更好的反映成本变动，也可使医疗机构具有自主权，使医疗服务价格灵活稳定的保持在合理水平上。

3.1.2 综合使用不同定价方式

每种定价方式既有优势，也有弊端，既然单独使用各定价方式不能很好地解决医疗卫生领域现存的问题，不妨综合使用多种定价方法，突出优势避免劣势。例如：费尔德斯坦定价法是对不同消费层次的患者予以差别定价的一种方法，其考虑了消费的支付能力及意愿；而拉姆齐定价法是当使用边际成本定价无法补偿成本时，参照高于边际成本的平均成本来定价的方法。此方法通过对基础医疗服务项目制定离边际成本远的价格，并将额外收入投入到特需医疗服务项目来实现合理的定价。故在现实定价中可综合使用费尔德斯坦定价法与拉姆齐定价法，使基本医疗服务的价格比特需医疗服务价格偏离边际成本的比例更高，同时对不同经济发展状况及消费水平的人群制定不同价格[16]。这样不仅可激发医务人员的积极性，也有助于实现医疗服务的可及性。

3.1.3 更新定价的观念

《2013年中国卫生统计提要》显示，截止2012年，我国民营医院在所有医院中的占比已达到37%，并保持着12%左右的年增长率[17]。民营医院的发展及数量攀升，使医疗服务市场的主体更为丰富，不同医疗服务供给者间的竞争也更加激烈。如今，我国医疗机构技术水平和个性化服务能力不断提升，患者的需求也日益多样化，医疗服务定价方式若要适应市场，还需要观念上的更新。分级定价和市场竞争的理念不仅可以使不同等级医疗机构和不同职级医务人员的技术劳务价值得到认可和尊重，提高医务人员的工作积极性，还有助于倡导“优质优价”[18]，使医疗机构不断更新技术，提供更高质量的服务来满足患者不同层次的需求，实现合理分流。

3.1.4 引入多方谈判机制

医疗服务价格的制定涉及到医疗机构、患者及保险机构等各个利益群体，如何满足各方利益，获得多方支持与认可是必须思忖的问题。目前，我国医疗服务价格制定的主体依然是政府相关部门，对其他各利益群体的关注不足。因而在新型谈判方式中可引入多个利益群体，听取医疗机构、患者及保险机构等方面的意见，多方共同影响医疗服务价格的制定，提高价格的科学性与代表性，在保障医疗机构服务积极性的同时达到有效控费的目的。

3.2 相关措施配套实施

3.2.1 改革医疗服务付费方式

医疗服务付费方式不仅会刺激公立医院的行为改变，也会影响医疗行为中各参与方的风险承担机制。目前，我国推行的是按服务项目付费的支付方式，其易产生过度医疗，医疗费用过快上涨、“医患”双方矛盾激化及医院缺乏控制成本动力等问题[19]。因而，我国医疗服务付费方式应积极探索向以按人头、按病种、按服务单元和总额预付相结合的方式转变，有效的抑制诱导需求，控制医疗费用恶性上涨，保证公立医院的公益性。

3.2.2 建设价格监管体系

医疗服务价格的制定牵涉各方利益，同时医疗服务市场也存在着明显的信息不对称性，因而为保障医疗服务价格的科学、合理调整，就需要一套坚实的价格监管体系。政府部门需加强制度建设，对价格欺诈或垄断等行为严惩不贷、及时披露，保障患者权益[20]。公立医院应积极公示其医疗服务价格清单明细，做到信息透明化和规范化。人民群众也应履行监督和反馈的义务，形成对价格管控的社会合力，切实维护自身合法利益。

3.2.3 提高政府投入及医疗保险覆盖率

医疗机构若想得到合理补偿，除了制定合理的医疗服务价格，还需要政府加大财政的投入，以及医疗保险制度的良好运作。政府的投入有利于保障医疗服务行业的公益性，同时给予医疗机构合理补偿，从而避免医疗机构为追逐利益而进行不当行为。此外，我国要进一步保持并提高基本医疗卫生保障制度的覆盖率，争取早日实现全民覆盖。这样不仅可以使医疗保险机构作为代理人在价格谈判中发挥更强有力的作用，也可减少医疗服务价格变动对患者的影响。

3.2.4 部门间协作建成价格动态调整机制

建成医疗服务价格动态调整机制需要各地卫生部门、物价部门以及财政部门等的多方努力，共同推进。各部门应定期研究本地的物价波动水平、医疗成本变动及市场供需关系变化，并结合当地社会经济发展状况及卫生政策等就调价的方式、项目、浮动范围及时间等进行协调和管理，以保证医疗服务价格科学、灵活的调整，满足各方利益，从而推动医药卫生领域健康稳定的发展。