关于医药卫生服务市场中政府失灵的思考

林沅锜，许 军

(南方医科大学南方医院卫生经济管理科，广东 广州 510515)

20世纪以来我国的医疗改革虽取得一定成效，但改革中缺乏对市场机制进行有效监管，极大地增加了城乡居民的医疗卫生费用负担，“看病难、看病贵”问题日益严重。为建立中国特色的医药卫生体制，2009年1月国务院常务会议通过的新一轮医改方案文件中提出，在医药卫生服务市场中要强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府的监管职责，以促进卫生服务公平公正，维护公共医疗卫生事业的公益性[1]。由于医药卫生服务行业的特殊性，在服务过程中供需双方易产生矛盾，且政府在管制过程中出现失灵现象，矛盾进一步加剧。本文通过理清医药卫生服务市场和政府失灵的概念，进一步分析我国医药卫生服务市场的政府失灵表现及原因，探索我国医药卫生服务行业中政府失灵的对策，以提高政府效能，促进医药卫生服务行业快速发展。

1 相关概念

1.1 医药卫生服务市场

按照卫生经济学的观点，医药卫生服务市场是指医药卫生服务产品按照商品交换的原则，由医疗卫生服务生产者提供给消费者的一种商品交换关系的总和[2]。医药卫生服务市场是提供卫生服务和接受卫生服务的场所，体现了医疗卫生机构将卫生服务商品提供给卫生服务消费者的交换关系。与政府的作用一样，医药卫生服务市场可以调节医疗服务资源的状况，使其不断优化。随着我国经济的持续发展和人们生活水平的快速提高，人们的健康意识不断增强，由关注疾病转向关注健康，健康服务需求不断增长，进一步强化了健康服务需求的必要性，促进了医药卫生服务市场的发展。

1.2 政府失灵

由于市场失灵的存在，医药卫生服务市场不能自发地进行调节实现资源合理有效的配置，因此需要政府在一定程度上对医疗服务市场进行干预，弥补市场的不足，纠正市场中出现的问题。医药卫生服务市场中的政府失灵指的是政府的调节机制存在着内在的缺陷，导致资源的浪费、目标置换或偏离原有公共性目标等一系列问题[3]。政府具有全局性的特点决定了政府失灵往往比市场失灵造成更大的资源浪费和负面影响。政府干预对促进公平并解决医药卫生服务领域中的市场失灵问题具有重要意义，然而政府职能转变不到位、主管机关不能正视患者与医院之间的不平等关系和监管不能贴近现实等问题，致使医疗卫生事业中政府失灵现象加剧。

2 医药卫生服务市场中政府失灵的表现

2.1 政府干预不足

当政府宏观调控的力度不足、范围不广或方式选择不恰当，如对生态环境的保护不力，缺乏保护公平竞争的法律法规和措施，政策工具选择失当等，以致于不能弥补和纠正市场失灵，无法维持市场机制正常运行的合理需要时，就会出现政府失灵现象。

2.1.1 药品价格管理的政府失灵

我国药品定价机制相关管理制度在不断地改革和完善当中，定价方式逐渐从单一性主体定价慢慢转向市场多元化主体定价。政府干预的药品价格管理往往出现政府失灵现象，主要体现在：①政府缺乏一套合理的药品定价机制。目前政府对药品进行定价偏向于考虑社会成本，忽视了不同企业药品成本的差异性。此外，平均成本定价方法还容易导致政府与厂商之间的成本信息严重不符。②政府缺乏一套完善的药品管理制度。在仿制药管制方面，国家缺乏完善的管理制度。尽管我国政府主导了20余次药品降价，但生产企业却能将药品改头换面(如更换包装、改变剂型等)后重新上市来逃避政府的价格限制，药品价格仍旧不断上涨。此外，部分药品经过多次降价后利润过于微薄，药品厂家生产积极性下降甚至停止生产，使得廉价药品在市场上逐步消失。

2.1.2 招标采购的政府失灵

在全球医药行业承包发包的主要制度就是公开、公平和公正的招投标制度。长期以来，我国医药行业项目招投标实践表明，在政府医药采购项目上实行招投标制度是行之有效的[1]。招标采购中政府失灵体现在2个方面：①缺乏权威、系统的招标采购法律规定。我国实施药品集中招标采购由政府卫生行政管理部门主导，但至今仍未有一部关于规范药品招标采购的法律法规，药品集中招标采购制度缺乏立法保障。建立完善的关于药品集中招标采购制度的法律法规，可以理清相关主体之间的法律关系，明确各利益相关者之间的权利和义务，健全责任追究机制。②系统的药品定价机制尚未形成。从现有研究成果来看，国内外学者多从构建药品价值评价指标体系的角度出发对药品价值进行定量化测量和评价，缺乏全面、准确的药品价值综合评价指标和方法[4，5]。药品招标采购的竞标价制定成为影响药价的决定性因素，而政府对新医疗设备、新医疗技术和新药品的价格难以核定，使得老技术、老药品的超低价和新技术、新药品的超高价并存于政府的价格管制体系中，形成以药养医、药价虚高的现象[6]。

2.1.3 财政投入的政府失灵

国家财政医疗卫生支出绝对值呈逐年增长趋势，其增长速度远远高于财政总支出的增长速度，且医疗卫生支出占财政总支出的比例也逐年增加[7，8]。政府投入不足导致公共医疗服务供给量的不足是政府失灵的一种重要表现。财政投入政府失灵主要表现在3个方面：①财政投入规模过小，与公立医院业务发展水平不同步。有关研究表明，医院规模不断扩大、医疗卫生服务需求大幅度增长，政府财政投入占医院总收入的比重却逐年降低，对公立医疗机构提供的有效财政补助不能满足医疗服务机构基本运行所需，导致公立医院的公益性逐渐淡化[8]。为降低医药费用，破除“以药补医”机制，政府指导公立医院逐步取消药品加成，但取消药品加成政策实施后，政府尚未设立配套的相关补偿机制，更进一步加重了医院的运营负担。②财政投入形式单一，财政补贴分配不均衡。目前，我国财政投入没有明确的规范、依据和标准，形式较为单一，且缺乏合理性和公平性，资金难以发挥最大效益，易致使不良医疗行为的发生。在分级诊疗背景下政府提出对不同级别的公立医院采取不同的补偿方式，在一定程度上推进了医院对于财政资金使用的规范化、科学化，但是政府对医疗卫生领域的整体财政投入力度、投入结构仍未明确[9]。③财政投入与产出不成正比，缺乏绩效评价指标体系。对政府投入实行全面绩效评价的整体框架虽已建立，但并没有满足财政投入绩效考核的要求。由于财政部门缺乏一套系统的以产出和结果为导向的绩效评价指标体系，以致于医院成员对成本控制以及对成本效益关注度极度不足。

2.2 政府干预过度

当政府干预的范围过宽、力度过大、方向不对或形式选择不恰当，如不合理的限制性规章制度过多过细，公共产品生产的比重过大，公共设施超前过度，对各种政策工具选择及搭配不适当，过多地运用行政指令性手段干预市场内部运行秩序等，超过了弥补市场失灵和维持市场机制正常运行的合理需要时，非但不能纠正市场失灵，还会产生政府失灵现象[10]。

2.2.1 公共卫生政策的政府失灵

当不合理的限制性规章制度过多过严时，就会负面影响市场内部运行秩序，不能纠正市场失灵反而产生政府失灵现象。公共卫生政策干预政府失灵主要包括3个方面：①公共卫生政策多余。政府制定所谓的公共政策并不一定代表社会公共利益，如有关部门为维护本部门利益而出台的非公益性政策，往往借社会公共利益之名而实际是使用政府机构权利谋取私利，从而导致政府失灵。②公共卫生政策错误。由于公共卫生信息具有个体分散性，政府很难全面掌握，且现代市场卫生经济活动的复杂性和多变性，也增加了政府对卫生信息分析摄取和处理的难度，很容易导致政府决策的失误，出现政府失灵现象。③公共卫生政策无效。任何公共卫生政策在实施和执行过程中，必要的政策资源、正确的执行策略、合格的执行者等等这些因素中的任何一方或它们之间的联系和配合出了问题，都有可能导致政策失效。此外，在政策实施和执行过程中易发生下级政府执行不力的情况，也易致使公共卫生政策失效。

2.2.2 医药领域商业贿赂的政府失灵

政府对医疗服务领域的广泛干预导致公共垄断权力的滥用，产生大量的寻租、腐败行为。医疗领域商业贿赂政府失灵的原因主要有2个方面：①政府的寻租活动。寻租活动排除竞争，造成经济上的特权，会阻碍生产效率的提高，同时寻租活动把医疗卫生资源浪费在无助于医药服务的活动上，使得资源配置无效率和分配不公。另外，寻租活动使政府官员行为扭曲，如果政府官员接受了来自企业的特殊利益，就会出现政府官员不公正、官员滥用权力的腐败现象。②政府机构规模的扩张。政府机构官员存在以追求公共利益或社会福利为借口，却追求自身利益的现象。政府机构在非市场活动中不断扩大机构规模和提高运行成本，使卫生服务产品成本高于技术上的成本，产生非市场缺陷。政府部门追求私利的内在效应也使社会资源配置效率下降，并促进政府机构规模的扩张。

综上所述，医药卫生服务市场严重的政府失灵会导致市场低效率运行，难以维护社会公平。政府失灵对社会公正、社会稳定、经济效益都会产生负面效应，不仅对医药卫生服务市场的转型会造成不良影响，还极易造成卫生资源浪费，阻碍我国医药卫生服务行业的持续发展。

3 医药卫生服务市场中政府失灵的对策

克服和纠正“政府失灵”现象，可提高政府管制的有效性，有效地改变医药卫生服务行业资源配置方式，形成合理的医药卫生服务产业结构，促进医药卫生服务行业的发展[11]。针对我国医药卫生服务市场中出现的政府失灵问题，可从以下方面采取对策。

3.1 积极推进政府体制改革，转变政府职能

进行行政体制改革，转变政府职能，创造服务型政府。可通过微观的直接干预过渡到宏观的间接调控，以服务导向代替传统的政府中心主义来实现，如实行间接管理为主的管理方式等。

3.2 实施社会监督，建立有效的约束机制

实施有效的监督与约束，把内外监督有机的结合起来，建立一套科学、合理全面的管理制度和制约规范，在法律上、制度上、机制上保证政府机构正常运行，从而使政府在明确定位和职能的基础上朝着既定的方向顺利发展。

3.3 引入竞争机制，提高政府机构效率

政府独家生产公共卫生产品的垄断现象是政府机构低效率的根源，建立竞争机制是解决低效率问题的最佳方法[12]。这种竞争机制可通过使公共部门权力分散化、公共部门提供的服务承包给私人企业去经营、强化各地方政府之间的竞争等方面来建立。

3.4 建立适宜的卫生意愿机制

政府决策应使公共物品、法规和政策体现人民的利益和要求，同时应融合人民的意愿。因此，良好的政府决策仅凭各级干部的优秀才智是不够的，应有一套由下而上及时进行传达人民的利益和要求的卫生意愿机制。

3.5 健全法律法规制度，规范政府行为

一方面，可通过立法来建立政府决策规则和约束制度，使政策方案更合理，尽可能减少或避免公共卫生决策的失误、无效或冗余。另一方面，可通过立法来严格限定政府机构及其官员活动的范围，使政府只能采取合理的方式来干预卫生经济。

3.6 加强遏制腐败行为，构建权利制衡机制

通过建立有效的权力制衡机制，提高腐败的机会成本，使政府官员感到腐败不划算，从而达到遏制腐败的目的。此外，从惩治腐败的角度而言，对违规官员进行严厉的行政和司法处罚是必要的，应完善法律法规明确政府规制的边界。

3.7 完善财政补贴制度，改变以药养医的体制

通过提高医疗技术服务价格，加强政府财政补偿、人事社保部门补偿和医保调节，对不同医院推进不同的药品改革模式等方式可逐步改变“以药养医”体制[13]。

3.8 科学预测医药价格，建立有效的价格管理制度

价格主管部门在制定和调整卫生服务产品价格时，应借鉴国外经验，且聘请有关方面专家，充分发挥专家的知识优势和从业经验对卫生服务价格进行合理、科学的预测[14]。同时，将考核结果与医院财政补助预算、医院奖惩等连接起来，可加强医院管理，提高资金使用效率，强化公立医院公益性。此外，还可以吸纳人才使用药物经济学方法来指导药品定价，以确保药品价格的经济合理性。

4 结语

医药卫生服务行业是国家的重要产业之一，政府在医药卫生服务市场运行中发挥着极其重要和特殊的作用。深入探讨和分析医药卫生服务行业中的政府失灵问题，对于完善政府行政职能，提高政府行政效能并促进医药卫生服务行业发展具有重要意义。在医疗市场化进程中，卫生改革与发展必须实现市场机制与政府调节的有机结合，权衡好政府调控与市场机制的关系，利用市场机制的积极作用来结合发挥政府的宏观调控职能，以推动我国卫生事业的发展。