腹腔镜下精囊囊肿切除术的观察研究▲

胡宝利 赵振华 朱朝阳 李铁强

(河南大学淮河医院泌尿外科，开封市 475000)

精囊囊肿为精囊的良性病变，多发生在性功能旺盛期，是一种罕见疾病，发病率低，约为0.005%[1]。对于临床无症状的患者，不需要治疗，有症状的精囊囊肿常需治疗干预。精囊囊肿有多种治疗方法，通常以手术切除为主。传统手术方法包括经直肠、膀胱镜下穿刺抽液，经尿道射精管顶部剥离法，采用腹膜后、经膀胱、经会阴或经尾骨后方手术切除[2]。因精囊位置深且隐蔽，传统手术方法暴露困难，且手术并发症较多，如经膀胱途径的手术复杂，易出现尿道狭窄等；经会阴途径可出现阳痿等。随着腹腔镜技术的发展和技术的日趋成熟，腹腔镜技术应用于精囊囊肿的切除已成为常用术式。我院对9 例患者行腹腔镜精囊囊肿切除术。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 观察对象为 2010年 12月至2017年12月在我院住院治疗的9例精囊囊肿患者，均行腹腔镜下精囊囊肿切除术，年龄26～59岁，平均42岁；囊肿直径3～6 cm，平均4.2 cm；左侧4例，右侧5例；因血精就诊发现4例，因尿频、尿急行检查发现3例，因下腹部不适体检发现2例。所有患者术前均行泌尿系彩超检查，均提示盆腔囊肿，其中2例患者伴有肾脏缺如，均进一步行盆腔CT平扫或者盆腔MRI检查提示盆腔囊性占位，考虑精囊囊肿。所有患者术前行直肠指诊：前列腺上方可触及囊肿，边界清楚，表面光滑，无压痛；2例肾缺如患者术前进一步行膀胱镜检查，提示和囊肿同侧输尿管口缺如，对侧输尿管口正常，尿清。

1.2 手术方法 麻醉成功后，患者取平卧位，头低脚高30°，臀部垫高。常规消毒铺巾，于脐上1 cm置入10 mm trocar，建立CO2气腹，压力维持在15 mmHg左右，置入30°腹腔镜，在其引导下分别于左、右髂前上棘内上方2 cm处置入10 mm、5mm trocar。用肠钳将膀胱向尾侧牵开，显露直肠膀胱陷凹，识别解剖标志，膀胱后见上下两处横行的腹膜返折弓，较浅的腹膜返折下为输尿管，较深的腹膜返折下为输精管和精囊[3]。电钩或超声刀打开较深的腹膜返折，沿输精管分离，找到囊肿并向远端分离，至与前列腺交界处，尽量充分游离囊肿，如囊肿较大，影响暴露，可用电钩打开囊壁，吸引器吸取囊液，继续分离，直至完整切除囊肿。有2例患者因囊肿较大，与周围组织粘连严重，且腹腔镜手术经验有限，未能完整切除囊肿，行囊壁大部分切除，残余囊壁黏膜用碘酊涂抹，破坏囊壁黏膜的细胞结构。另7例患者均完成腹腔镜下精囊囊肿完整切除，创面给予电凝止血，术中给予生理盐水冲洗术野。

1.3 术后处置 术毕经操作孔在囊肿创面放置引流管1根，术后定时挤捏引流管，保持引流管引流通畅。观察引流液的变化，术后24 h引流液少于30 mL，拔除引流管。

2 结 果

9例患者于腹腔镜下手术操作均顺利，无周围组织、脏器损伤及中转开放手术。手术时间30～110 min，平均60 min；术中出血量20～100 mL，平均30 mL；术后第一天下床活动，开始进食；术后所有患者腹腔引流管引流液均较少，术后第二天拔除腹腔引流管；住院时间4～10 d，平均6 d。所有患者无伤口感染、渗液，伤口愈合良好。9例患者术后病理均证实为精囊囊肿。随访6个月至7年，平均3年，患者血精、尿频、尿急、下腹部不适等症状消失。术后每6个月、1年复查1次盆腔CT或MRI。所有患者囊肿均无复发，术后勃起及射精功能正常。

3 讨 论

精囊囊肿为良性病变，多伴有同侧肾发育不全、缺如或同侧输尿管异位开口，多发生在性功能旺盛期。根据发生的来源可分为先天性和后天性两种，其中先天性又根据来源分为精囊本身形成囊肿及中肾管发育形成(其发生可能与常染色体显性遗传的成人多囊肾有关)；后天性是后尿道炎症或经尿道手术引起射精管精囊憩室口的狭窄或闭锁[4]。本病症状有血精、射精后会阴部疼痛、尿道血性分泌物及血尿、尿频、尿痛等，囊肿较大者可有腹部疼痛、排尿障碍，直肠指诊或双合诊可能触及囊性肿物。行超声波或CT扫描检查，不仅能显示膀胱后结构的轮廓，且能区分实质性与囊性结构。超声图像上精囊囊肿常发生于一侧精囊，呈无回声区，囊壁光滑、细薄，后壁回声增强。CT图像上可见精囊内有囊性厚壁病变。壁可以光滑或不规则，增强扫描后囊壁可以强化，而囊内无强化，可伴有一侧肾脏形态异常或缺如。精囊囊肿患者多无临床症状，不需手术治疗。持续出现以下症状时需考虑手术治疗：会阴部疼痛、射精后疼痛、血精、血尿及膀胱刺激症状，附睾炎或慢性前列腺炎以及男性不育。少数患者可因囊肿较大压迫膀胱或尿道引起排尿困难[5]。精囊囊肿的手术方法主要包括腹腔镜切除、经自然腔道切除或去顶减压及传统开放手术。由于精囊解剖位置深， 术野暴露困难，传统开放手术难度大、手术时间长、出血多， 且术后易并发膀胱、直肠、输尿管损伤及勃起功能下降。经自然腔道手术包括经直肠囊肿抽吸术、经尿道囊肿切除或去顶减压术，术后易感染、复发以及引起尿液反流、术后滴尿及感染等并发症[6]。1993年Kavoussi等[7]首次报道腹腔镜前列腺癌根治术时处理双侧精囊的手术技巧，认为腹腔镜技术可作为治疗精囊疾病的首选方法。

本组行腹腔镜手术治疗精囊囊肿9例，手术均顺利，术后随访症状缓解，所有患者囊肿无复发。总结经验如下：①由于精囊囊肿位置隐蔽，首先要了解其局部解剖标志，可迅速找到囊肿，并避免术中损伤周围组织。②精囊囊肿为良性疾病，手术切除沿囊肿周围分离即可，以减少周围组织误伤。③对于囊肿较大的患者，术中暴露困难，术中可用电钩打开囊肿，将囊内积液洗净，有利于手术暴露，降低手术难度。④对于部分囊肿较大的患者，完整切除困难时，可行囊壁大部分切除，残余囊壁黏膜用碘酊涂抹，破坏囊壁黏膜的细胞结构。⑤所有患者术后均在囊肿切除位置留置腹腔引流管一根，不但可以引流创面积液，对于创面出血的患者可以早期发现。如果无异常，术后第二天拔除，不影响伤口愈合，且随着技术的提高，我们认为术后创面也可以不放置引流管，这样更能减轻患者的痛苦和精神负担，缩短住院时间。⑥所有患者术后第一天均下床活动，促进肠蠕动恢复，降低下肢深静脉血栓形成风险。

综上所述，腹腔镜下手术治疗精囊囊肿，具有安全性高、效果好、创伤小、恢复快、切口美观等优点，住院时间和愈合时间较开放手术明显缩短，且腹腔镜下分离精囊囊肿暴露好，沿囊肿表面分离，可清楚地避开膀胱、前列腺、直肠、输精管等其他周围重要组织脏器，减少损伤。本组 9例患者均经腹腔镜顺利完成，无中转开放手术。腹腔镜下手术治疗精囊囊肿安全、有效，可作为治疗精囊囊肿的首选方法。