高龄妇女再妊娠时机和分娩方式评估的研究

黄而弘

(广西壮族自治区江滨医院妇产科，南宁市 530021)

【提要】 高龄妇女再生育人群的不断增加，其妊娠及分娩的风险也随之提高，造成不良的妊娠结局，影响到母婴安全。掌握高龄孕妇的特点，正确地评估高龄妇女再生育的妊娠时机及分娩方式，并进行有效干预，可有效降低高龄孕妇的再生育风险。

年龄≥35岁的孕妇称为高龄孕妇。随着我国全面二孩政策的实施，高龄再生育孕妇比例显著增多。2016年生育意愿调查结果显示[1]，符合单独二孩政策并有意愿生育的妇女年龄集中在25～34岁；符合全面二孩政策且有生育意愿的妇女则以35～49岁为主，该年龄组占符合该政策孕龄妇女总量的63.2%。再生育妇女存在高龄甚至超高龄，因再生育数目庞大、结构复杂、合并的疾病多元化等问题，存在较大安全隐患，高龄再生育存在的问题和风险不是高龄孕妇叠加妊娠合并症这么简单，而是可能会产生一系列对母婴不利影响的疾病。因此，如何选择适当的时机妊娠和分娩是产科医生及高龄孕产妇面临的挑战，正确评估高龄妇女再妊娠时机和分娩方式非常重要。

1 高龄妇女再生育特点

1.1 妊娠失败 高龄妇女随着年龄增加，卵巢功能减退和子宫内膜容受性下降，无论是自然受孕能力还是辅助生育受孕机会均明显下降。另外，高龄经产妇产次、前次分娩以及流产或宫腔操作史的增加，加上对生育二孩期望过大，心理负担加重。这些因素均会导致胚胎着床失败或流产。研究显示[2]，年龄<33岁、33～34岁、35～37岁、38～40岁、41～42岁和>42岁的女性自然流产率随着年龄增加而增加，发生率分别为 9.9%、11.4%、13.7%、19.8%、29.9%和36.6%。此外，卵细胞的质量与年龄密切相关，高龄孕妇卵细胞质量明显下降。有研究显示染色体异常发生率的增加是导致自然流产的主要原因[3]。

1.2 妊娠的合并症增加 高龄孕妇相关的机体状况处于下降状态，与年龄相关的合并症也不断增加。随着年龄的增加，胰岛分泌胰岛素能力下降导致机体胰岛素不足，加上这个年龄段的肥胖因素，过度刺激胰岛细胞分泌胰岛素，使机体处于高胰岛素血症状态，高胰岛素血症又加重了胰岛素抵抗状态，而发生妊娠期糖尿病。孕妇合并妊娠期糖尿病可导致微血管病变、视网膜病变、心血管疾病及肝肾功能改变等，均可影响妊娠结局。另外，随着年龄的增加，血管内皮性损伤进一步加重，心血管系统对妊娠后生理变化的顺应性也随之下降，后负荷的增重又导致子宫胎盘缺血而发生妊娠期高血压疾病，高龄孕妇合并妊娠期高血压疾病易发生重度子痫前期，严重者并发子痫。Timofeev等[4]对12个中心共302 517名不同年龄段孕妇妊娠结局及并发症进行回顾性分析，发现45岁左右的孕妇与25～29岁的孕妇相比较，慢性高血压、糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病和妊娠期高血压的发病率分别为2.7倍、3.8倍、10倍和1.89倍。国外报道子痫前期发病率为3%～5%[5]，经产妇的发病率为1%～3%；妊娠期糖尿病发病率为1%～14%，经产妇的发病率为8%。国内报道高龄经产妇妊娠期合并症及并发症发生率明显高于非高龄组[6-8]。因此，想要再生育的高龄女性更应重视孕前合理的评估。

1.3 产时危险因素

1.3.1 胎盘异常 胎盘是胎儿从母体内吸收养分的重要部分。孕妇年龄的增加，子宫肌层动脉壁中的肌肉逐渐被胶原蛋白所替代，动脉管腔的扩张受限，从而使胎盘的血运受到影响，极易发生前置胎盘[9]。另外，高龄孕妇的新陈代谢明显的降低，血液调节能力不足、血液流动差，容易在分娩过程中诱发胎盘大量出血而休克。高龄孕妇也可能因有过多次分娩史及宫腔操作史，导致子宫内膜受损、炎症，使得胎盘供血不足。然而胎盘需要获取更多的营养，扩大的胎盘面积容易形成低置胎盘，甚至中央型前置胎盘。若为剖宫产后再次妊娠，可能发生凶险性前置胎盘出现大出血，导致凝血功能障碍、失血性休克等并发症。有文献报道[10]，年龄每增加1 岁，发生前置胎盘的危险增加12%。

1.3.2 产程异常 高龄孕妇由于骨盆、韧带的功能退化，会阴肌肉弹性减退，加上骨质疏松，宫颈、阴道软产道弹性差，宫口扩张缓慢，已经不具备经产妇的优势。同时，高龄经产妇年龄大、心理负担重，担心不能安全分娩，顾虑重重，以及在分娩过程中进食不足及体力过度消耗，造成了宫缩乏力，产程延长，阴道分娩困难，甚至胎儿窘迫。

1.3.3 产后出血和脏器损伤 产后出血是高龄产妇常见的并发症。由于高龄孕妇子宫肌纤维收缩和缩复功能差，容易造成宫缩乏力，产程延长。产程中产妇的精神过度紧张、过度疲劳、孕产次增多引起的子宫内膜炎症等均会引起子宫收缩乏力。此外，到了中年，骨盆韧带、肌肉弹性减退，以及宫颈纤维组织弹性差和骨质疏松，也可能出现产程异常，可造成相对头盆不称、软产道损伤、产后出血等。有报道高龄经产妇产后出血的发生率是年轻经产妇的6.3倍[11]。高龄产妇剖宫产后再孕时，发生凶险性前置胎盘的风险明显增高。剖宫产次数越多，凶险性前置胎盘合并胎盘植入发生率越高，可能与子宫内膜损伤、子宫瘢痕愈合不良有关，剖宫产术中发生难治性的大出血，切除子宫导致失血性休克，危及生命。有报道[12]高龄孕妇剖宫产率是非高龄产妇的2倍以上，前次剖宫产手术造成严重的腹腔粘连时，再次剖宫产手术很有可能发生脏器损伤。

1.4 产后危险因素

1.4.1 静脉血栓形成 妊娠期孕妇血液处于高凝状态，高龄经产妇如体型肥胖、活动减少，特别是剖宫产术后卧床，加上第一胎分娩时血管内皮受损等均是增加静脉血栓形成的风险。合并有妊娠期高血压疾病时，40%的重度子痫前期患者存在血栓形成倾向[13]。有研究显示[14]，合并妊娠期糖尿病患者也是远期患2型糖尿病的高危人群，其产后患2型糖尿病的相对危险度为 7.43(95%CI 4.79～11.51)。

1.4.2 剖宫产后再孕的风险 由于前些年我国的高剖宫产率，再孕高龄孕妇具有剖宫产史的比例随之增加，面临着许多问题，瘢痕子宫再妊娠可能伴随切口憩室、瘢痕子宫妊娠、病态胎盘附着；分娩时可引起子宫破裂大出血、子宫切除甚至死亡等风险，也难以避免出现围产儿窒息死亡的风险。

1.5 高龄妇女再生育的子代健康风险 由于女性生殖系统随着年龄增长不断衰老，35岁后生育力下降，且受多种有害因素干扰 使高龄孕妇在生育子代合并胎儿发育异常、出生缺陷及出生后患疾病的风险增加[15]。

2 高龄妇女再妊娠的时机

高龄再生育比例增加，给产科医务工作者带来极大的挑战，因为并非所用高龄妇女都适合再次妊娠，心理及身体机能等方面的变化都有待进一步评估。如何确保高龄再生育母儿的安全，妊娠时机的掌握至关重要。

2.1 孕前心理准备 高龄妇女孕前心理特点来自于生理和社会的压力。生理上机能的减退,加之孕妇对产前检查重视程度不足，导致不孕、流产、胎儿畸形等不良结局发生率上升[16]；社会上家庭、职场的负担加重。再想生育第二胎者，孕前需要调整好心态，保持健康的生活方式，征得家属的支持，解除各种心理负担，以及减少不良的心理因素，以免影响母儿的预后。

2.2 再生育的评估 由于高龄妇女卵巢储备低下，反应差，同时合并影响生育力的疾病风险增加，再生育能力明显下降，时间对于超高龄妇女来说最为宝贵，特别是年龄大于40岁的女性更应该及时接受评价和治疗,早诊断、早处理,争取得到较好的妊娠结局。研究显示[17]，高龄妇女助孕治疗的卵巢反应差、妊娠率低、流产率高、活产率低、新生儿出生缺陷率高。对这些患者进行促排卵或超促排卵时需考虑所带来的风险，应充分告知并沟通。男性生育力也是计划怀孕时应当关注的，丈夫精子质量非常重要，如有少精、弱精、畸精等应接受治疗；备孕期间还应当戒烟酒、均衡营养。

2.3 孕前病史采集及体格检查 对于合并有慢性疾病或身体不良状况时，高龄妇女妊娠风险会增加，而对于身体健康的妇女，其风险会降低[18-19]。高龄待孕妇女应仔细采集病史，切忌遗漏，包括家族史、生育史、慢病史、手术史等，并进行全面的查体和孕前指导，根据情况适度添加辅助检查，例如TORCH感染等筛查；重点排查影响妊娠的内外科疾病，对合并慢性高血压患者，注意孕前监测血压，评估靶器官受损情况。对合并糖尿病患者，积极控制血糖，采取避孕措施，待病情稳定后再怀孕。待孕者最好在备孕前3个月检查，发现问题要正确评估疾病，及时诊断治疗，远离异常情况，减少妊娠风险。

2.4 剖宫产术后再次妊娠时机 剖宫产术后子宫切口恢复较慢，特别是高龄妇女，由于身体机能减退，伤口纤维瘢痕修复、瘢痕成熟和瘢痕机化这几个过程都需要较长时间，但并非间隔时间越长越好。资料显示[20]，剖宫产术后6～12个月子宫切口瘢痕尚未完全修复，术后2～3年瘢痕肌肉化的程度达最佳状态。10年以上的瘢痕组织肌肉化逐渐退化、收缩功能减退，组织逐渐失去弹性，再次妊娠则子宫破裂可能性增加[21]。因此，建议子宫下段剖宫产术后间隔2～3年或至少间隔18个月以上及间隔时间不超过10年再妊娠的时机最佳。孕前还需要行子宫剖宫产瘢痕肌层评估。

3 高龄妇女再生育分娩方式的选择

大部分高龄经产妇可经阴道分娩，但由于高龄孕妇的生理特点以及合并妊娠疾病，极易在分娩过程中导致产时产后的并发症，威胁母婴安全，必须引起高度的重视，要综合评估选择安全的分娩方式。

3.1 高龄再生育孕妇阴道分娩评估 高龄孕妇第一胎为足月阴道分娩者，一般认为产道是正常的，我们主张第二胎可阴道分娩。但由于年龄越大产道的弹性越差，临产后产力生理性下降，导致胎先露在通过产道时不能完成适应性的一系列转动，造成胎位异常，因此经产妇仍有发生头盆不称的危险。另外，经产妇的胎儿体重较前次胎儿有所增加，可能与经产妇宫腔内体积增大、腹壁松弛有关[22]。经产妇营养过剩、过度肥胖、合并糖尿病及有遗传因素也是造成胎儿体重增加形成巨大儿的原因。因此，怀孕后高龄孕妇应保持一个健康的生活方式，消除其紧张焦虑情绪，控制体重合理增长，注意监测血糖，排除糖尿病，避免形成巨大胎儿；产时加强多因素综合分析，根据宫高、腹围、超声检查尽可能准确推算胎儿体重。对于分娩间隔时间较长，产时应充分评估，必要时行会阴侧切阴道助产，同时作好肩难产的准备工作，预防母儿损伤及产后出血。对于胎儿体重过大，仍需放宽剖宫产指征。

3.2 高龄孕妇合并内外科疾病的再生育分娩评估 高龄孕妇因各种内外科合并症和并发症的增加，提高了分娩过程的风险，特别要重视第一胎妊娠中合并的疾病及并发症。对合并妊娠期糖尿病的高龄产妇，妊娠期间严格监护血糖、尿糖、糖化血红蛋白、眼底检查和肾功能等， 通过合理的控制饮食、适当的运动治疗等方式进行干预，以改善妊娠结局。血糖控制不满意，可考虑胰岛素治疗；血糖控制理想的，无母儿并发症者可考虑监测到预产期阴道分娩；血糖控制不好、胎儿偏大或伴微血管病变及其他产科指征者，应放宽剖宫产手术指征。对产检中发现妊娠期高血压疾病的要积极治疗；病情控制稳定无产科剖宫产指征的，可以考虑阴道试产，但如果不能在短时间内阴道分娩，病情有可能加重者，可放宽剖宫产指征。妊娠合并肌瘤大多数能阴道分娩，可以根据产程中监测先露的下降和胎方位变化及产程进展情况阴道试产，及时发现难产，如果肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产。术中是否剔出肌瘤，需根据肌瘤大小、部位及患者意愿决定，注意预防产后出血。

3.3 高龄剖宫产分娩后再生育的分娩评估 第一胎为剖宫产分娩者的再生育后分娩方式之选择是一个值得探讨的问题。目前，国内大多数医院对剖宫产再孕者多数均选择再次剖宫产分娩，主要是担心瘢痕子宫在阴道试产中发生子宫破裂，家属及孕妇不同意试产。完全性子宫破裂的发生率<1%，虽发病率不高，如未及时处理可直接威胁孕产妇及胎儿生命，导致新生儿窒息、围生儿死亡等，或孕产妇切除子宫、休克甚至死亡[23]。但1980年美国提出了剖宫产术后再次妊娠阴道试产(TOLAC)的概念，并且进行了大量的临床研究，TOLAC的成功率为 60%～80%[20]，如若能阴道分娩，产后恢复快，痛苦小，住院时间缩短。因此，对于剖宫产再孕妇女首先应与孕妇及家属沟通，如有阴道分娩意愿的高龄孕妇，应充分评估TOLAC的风险、严格筛选适应证，强调个体化分析，按照剖宫产术后阴道管理的专家共识(2016年)[24]决定阴道试产。产程中注意胎心变化及产程进展，发现先兆子宫破裂及时改变分娩方式。分娩医院必须具备紧急剖宫产手术的条件，以及有一支强有力的快速反应团队，一旦发生子宫破裂迅速施行剖宫产，争取胎儿娩出缩短至5 min，最大程度保证母婴安全。