带袖套隧道血液透析用中心静脉置管封管技术的研究进展

朱 慧，章 梅，李 芳综述 袁 彬审校

血管通路是维持患者血液透析的“生命线”，其重要性不言而喻。20世纪60年代自体动静脉内瘘问世以后，以其费用低廉、操作简便、通路堵塞率低及并发症少等优点，逐渐成为肾衰竭患者替代疗法的首选血管通路[1]。随着血液透析人群的不断增长，患者老龄化加剧，透析龄的延长，中心静脉置管(CVC)的使用也增多，但因其留置时间短，感染、导管功能不良等并发症多常作为临时过渡使用。20世纪80年代后期，长期皮下隧道带涤纶套的留置导管被应用于临床，为建立长期有效的血管通路提供了更好的选择。文献[2]报道，美国约有25%的血液透析患者使用带袖套隧道置管作为长期透析通路；加拿大使用带袖套隧道导管的血液透析患者高达39%。然而，长期留置导管存在导管血栓和感染两大并发症，严重影响血液透析效果、导管使用寿命以及患者的存活时间。因此需要恰当地对长期透析导管定期封管，本文对封管液的选择，以及封管方法和周期的研究进展作以综述，旨在有效减少血栓及感染的发生率。

1 封管液的选择

导管腔内血栓形成是留置导管较为常见的并发症，随着带管时间的延长，发生率相应增加。30%～40%的患者血管通路功能丧失是由于血栓形成引起[3]。文献[4]指出维持性血液透析留置导管如长期皮下隧道带涤纶套的导管使用时间长，血液透析治疗后患者血液浓缩及高凝状态是导致导管内血栓形成的主要原因，而恰当的封管方法是减少导管血栓形成、维持导管通畅的关键环节。

1.1 不同浓度肝素封管液的对比研究 由于价格便宜、半衰期短、容易监测其抗凝效果、可以被鱼精蛋白中和，普通肝素常作为血液透析治疗中及治疗后封管最常用的药物。虽然普通肝素在血液透析治疗中起始量和维持量已经有共同标准，但是目前尚未有统一标准来规定肝素封管的浓度。国内1项包含6个RCT纳入516例患者的系统综述，Meta分析结果显示：应用纯肝素封管能够有效减少血液透析患者中心静脉置管血栓及感染的发生，可以延长患者的寿命，且患者的出血风险并未因肝素浓度过高而增加[5]。但国外Yevzlin等[6]研究表明，血液透析后使用普通肝素对带袖套隧道导管封管，高浓度肝素(5000IU/ml)组的出血风险是低浓度肝素(1000 IU/m1)组的11.9倍。Thomas等[7]做的随机对照试验则发现，患者使用低浓度肝素(1000 IU /ml)封管后10min，APTT升高了22.2%，而使用高浓度肝素(5000 IU /ml)封管后10min，APTT则升高了373.7%，处于不凝血状态，且下次透析前APTT也明显升高[8]。吕美等[9]研究也证明，患者使用高浓度肝素封管会导致APTT、TT显著延长，PTA显著下降以及INR显著升高，注入肝素封管液后即刻对全身抗凝状态发生影响,使用肝素浓度越大,对全身凝血状态影响越大。Pepper等[10]以无肝素透析治疗的患者为研究对象，对比无肝素封管、低浓度肝素(1000 IU /ml)封管、高浓度肝素(5000 IU /ml)封管及枸橼酸钠封管对透析病人凝血系统的影响，结果发现透析后使用高浓度肝素封管1h后患者APTT显著升高，但在未使用肝素封管、低浓度肝素或枸橼酸钠封管的患者中，则很少出现APTT升高；但在导管感染、血栓形成以及导管使用寿命上，使用浓度为1000 IU/ml肝素封管与5000IU/ml肝素无明显差异。 Maya等[11]研究则对比了使用高低浓度的肝素封管对长期血液透析患者中导管使用寿命、导管内血栓形成发生率、感染率及透析时血流量等方面影响，发现两组之间并无明显差异。纪春芬[12]做了非随机对照研究，当使用浓度为500 IU/ml和3125 IU/ml的肝素溶液封管时，两组患者透析时的血容量并无统计学差异，但两组患者导管留置时间有差异。由此可见，过低浓度肝素封管液(500 IU/ml)会增加血栓形成风险及堵管率，过高浓度肝素封管液(5000 IU/ml)并未降低血栓形成风险及堵管率，反而增加了患者的出血风险。应用浓度为1000 IU/ml肝素对带隧道带涤纶套导管封管是国内外专家所认可的适宜封管浓度。

1.2 高低浓度枸橼酸钠封管液的研究 枸橼酸钠可结合血中的钙离子，起到抗凝作用，此外，高浓度的枸橼酸钠具有一定的抗菌作用，有研究使用浓度为1500 IU/ml肝素对照浓度为46.7%枸橼酸钠对带隧道带涤纶套置管封管效果，结果发现使用浓度为46.7%枸橼酸钠封管可以降低导管感染率，减少菌血症的发生，使患者的住院率也有所下降，而对血栓形成则无明显影响[13]。但使用过高浓度的枸橼酸钠溶液封管后，管腔内高浓度的枸橼酸钠可从导管侧孔溢出，随血液循环进入患者体内而造成不良后果。Ash等[14]报道称，在给通过中心静脉置管接受血液透析治疗的患者封管时，使用47%枸橼酸钠封管的透析患者中约有10%的患者出现金属味觉；Purchase和Gault报道过1例患者因应用47%枸橼酸钠溶液封管后24 h死于心脏骤停。因此，高浓度的枸橼酸钠封管液存在诱发致命心血管事件的风险，美国FDA于2000年反对用高浓度的枸橼酸钠封管。Macrae等[15]通过随机对照CHARTS研究发现：应用4%枸橼酸钠封管与高浓度(5000 IU/ml)肝素封管在导管的功能障碍、血栓的发生率方面并无明显差别，但出血并发症明显降低。有研究结果示，5000 IU/ml肝素封管更改为4%枸橼酸钠封管后，并没有对患者住院率或血栓形成率有明显影响，反而减少了导管相关感染，以及因导管相关感染导致的导管更换和拔出[16]。目前众多研究提出血液透析后使用4%枸橼酸钠封管不仅可以达到维持导管通畅的效果又能减少不良事件的发生。

1.3 关于其他封管液的研究 尿激酶主要用于导管血流不佳(功能不良)或血栓形成时使用，尿激酶溶栓的效果国内许多文献都进行过报道。文献[17]报道，对于血流不畅的导管用2万单位/ml的尿激酶封管后，24 h进行回抽，导管再次通畅的成功率可达88.2%；对有血栓形成的导管，可采用5 ml的生理盐水溶解5～25万单位尿激酶作为封管液封管，20～30 min后进行回抽，如果未通畅可再次重复2～3次；对短期内反复导管功能不良者，可持续低浓度尿激酶导管内滴注，每次持续6 h以上，连续3～5 d[18]。董建华等[19]研究表明，每2周1次定期使用尿激酶10000 IU/ml、尿激酶联合肝素给带袖套隧道导管封管，6个月后透析血流量均优于5000 IU/ml肝素封管的患者。此外，有研究报道定期使用尿激酶联合肝素封管，能减少患者长期皮下隧道带涤纶套留置导管感染的发生率[20]。每月间断使用尿激酶封管l～2次可以提高长期导管的通畅率，降低感染率。此外，也有研究提出可以选用复合肝素封管液、10%氯化钠、高浓度乙醇等进行封管，但目前研究方法尚存在不足，还需要进一步大样本的RCT研究来证实其安全性和可行性。

2 封管方法和封管周期

与传统的不间断封管方法相比，文献[21]推荐采用脉冲式正压封管，其方法为每次血液透析结束时，戴无菌手套，用乙醇棉片或碘仿擦拭消毒动脉端导管口，然后用10 ml左右生理盐水脉冲式冲洗导管动脉端并及时关闭导管夹，再使用准备好的肝素封管液脉冲式正压封管。静脉端在回血完成后也用同样的方法封管。封管时应注意在正压封管的瞬间关闭导管夹，以保持管内正压，避免血液反流，且尽量靠近导管近端夹闭导管夹；封管时应严格按照导管所标注的容量注入封管液，然后碘伏纱布或酒精棉片消毒导管外口，尤其是螺纹处，拧上一次性肝素帽，再用无菌纱布妥善包扎固定。

带袖套隧道导管有众多生产厂家和不同的规格，导管的类型和长度也不相同，但大多导管都注明动、静脉腔的容量，临床封管量常使用厂家推荐的封管量，即导管标量。中心静脉导管存在着很大的漏出率，且与封管液注入体积、导管侧孔、封管液密度、注入封管液的速度等密切相关。一项回顾性的研究提出血液透析结束后，如果封管液的量减少至管腔容积的20% 时再封管，不仅可以起到有效封管，减少导管血栓形成和相关感染的发生，而且会因减少封管液量从而使患者的出血风险得到降低[22]。因导管血栓形成与感染相铺相成、互为因果，感染的细菌会在导管腔内滋生繁殖形成生物膜，透析时血流通过时促使血栓发生[23]。肝素封管有效抗凝时间是24 h，因此透析患者应在48 h内重新封管一次，建议使用带隧道带涤纶套导管每周行2次血液透析治疗的患者，中间还需要重新封管1～2次。有研究发现，每周封管3次、2次、1次对带涤纶套中心静脉导管管腔内血栓形成发生率并无明显的影响，对于每周规律行维持性血液透析患者不需要在透析间期重新封管。对于高凝状态的患者，可以用药物进行干预。

综上所述，为避免带袖套隧道导管形成血栓、最大限度地减轻导管功能不良症、延长导管使用时间，封管液的选择十分关键。笔者认为，每次透析结束后用生理盐水20 ml冲管，使用浓度为1000 IU/ml的肝素封管液或4%枸橼酸钠封管液脉冲式封管，适用于大多数凝血功能正常的患者。若使用过低浓度的肝素封管，患者血栓形成率及堵管率均会增加；若使用过高浓度的肝素封管液，则患者的出血概率增加。对于有高凝倾向或凝血功能异常的患者则需及时、全面地综合评估患者的具体情况，采用个体化封管液及合适浓度，把握合适的封管时机。在血液透析留置导管的过程中，医护人员应严格地遵循消毒隔离制度和无菌操作原则，防止因不当操作而造成感染情况。护士在封管过程中，应严格地按照导管标示的容积进行推注，预防因封管液过多注入而导致患者出血。此外，加强对患者的健康教育，让患者掌握正确的导管自我护理，从而防止由于机械的原因而造成血栓形成。