自发性及平板运动试验诱发胸痛左束支阻滞综合征5例

刘爱琴，黄建新，常文兰，马建华，张红英

胸痛左束支阻滞综合征是一种新的非缺血性胸痛。发病时，表现为新发生的快频率依赖性左束支阻滞伴明显胸痛[1]。本研究回顾性分析5例动态心电图监测及平板运动试验中发生左束支阻滞并伴有明显胸痛患者的临床资料和辅助检查，旨在探讨胸痛左束支阻滞综合征的心电图特征、诊断与鉴别诊断。

1 临床资料

1.1 一般资料 2003-01至2015-01以胸痛、心悸、胸闷等症状就诊于武警北京总队第二医院及阜外心血管病医院患者6000例，男3700例，女2300例，年龄21～80岁，平均55岁。2100例行动态心电图监测，发现间歇性束支阻滞11例，其中左束支阻滞者7例；3900例行平板运动试验，发现间歇性束支阻滞20例，其中左束支阻滞14例。21例左束支阻滞中，经冠状动脉造影确诊为冠心病10例，确诊为高血压3例、扩张型心肌病2例、风湿性心脏病1例，无器质性心脏病5例(即胸痛左束支阻滞综合征组)。5例胸痛左束支阻滞综合征中，动态心电图监测到1例，为自发性，平板运动试验诱发4例。5例中男3例，女2例，年龄23～59岁，平均39岁。选取同期以心慌、胸闷及胸痛等主要症状在我院就诊，多次心电图和(或)动态心电图显示慢性左束支阻滞者11例作为对照组。11例中男8例，女3例，年龄29～76岁，平均57岁。其中冠心病5例、高血压4例、风湿性心脏病及扩张型心肌病各1例。胸痛左束支阻滞组与对照组年龄、性别比较，差异无统计学意义。

1.2 方法 使用MAC-5000心电图仪，常规12导联记录静息心电图。动态心电图采用Mortara-H12(美国美林公司)24 h监测。运动试验采用PARKER活动平板(美国美林公司)，按Bruce方案[2]进行亚级量运动试验。所有心电图结果由专职心电图医师分析，分析标准参照《临床心电图学》[3]和《运动平板试验》[4]。

1.4 结果 5例胸痛左束支阻滞综合征患者中，冠状动脉造影结果均显示正常，心脏彩超提示心功能未见异常，常规心电图1例偶发室性早搏。

1.4.1 24 h动态心电图监测结果 1例曾多次以胸痛为主要症状在门诊和(或)住院期间行24 h动态心电图监测，共监测到2次间歇性完全性左束支阻滞，发生左束支阻滞的时间与其动态日志记录胸痛症状几乎同步，其心率亦增快(79～136次/min)，持续时间1′35″～2′30″。出现上述心电图表现及临床症状前无明显诱因，患者胸痛及左束支阻滞消失后可见V2～V3导联T波略低平。

1.4.2 平板运动试验结果 4例分别于运动试验3′20″～6′50″时诉剧烈胸痛(立即停止运动试验)，随即心电图表现为心率增快(102～165次/min)及完全性左束支阻滞。其中1例于胸痛及左束支阻滞消失后可见V2～V3导联T波浅倒置。

1.4.3 胸痛左束支阻滞综合征组与对照组比较 胸痛左束支阻滞综合征组V2和(或)V3导联S/T比值为(2.21±0.25)，明显低于对照组(2.65±0.55)，差异有统计学意义(P<0.01)。胸痛左束支阻滞组额面电轴均显示不同程度右偏(+132°～+230°)，而对照组中除1例轻度左偏(-2°～-30°之间)外，其余正常。

1.4.4 随访 5例中，3例随访3～6年，临床预后较好，均未发生不良事件。1例转为慢性左束支阻滞，继而发展为完全性房室阻滞，行心脏起搏器植入术，术后起搏器起博功能和感知功能正常。1例失访。

2 讨 论

2.1 病因及发生机制 各种原因所致左束支发生延迟或阻滞，激动由右心室经室间隔传入左心室，导致左心室激动明显延迟，即左束支传导阻滞，简称左束支阻滞。左束支阻滞常与其他器质性心脏病合并存在而成为慢性左束支阻滞，常见于冠心病、扩张型心肌病、高血压性心脏病、主动脉瓣病变器质性心脏病及原因不明者[5]。胸痛左束支阻滞综合征为新近发生，是引发胸痛但不伴心肌缺血的一种少见病因，患者可能为自发性、运动试验诱发或心室起搏并有效夺获心室等情况时发生[1]。胸痛左束支阻滞综合征发生机制目前尚不清楚，有研究最初认为该综合征患者可能存在冠状动脉固定性狭窄、冠脉痉挛和心脏血流动力学改变等情况，但核素心肌显像与动态灌注心肌显像的检查结果多为阴性，且冠状静脉窦血液的乳酸检验结果也与心肌缺血不符合，说明心肌缺血不是该综合征的病因[6]。本组资料中，无论是自发性还是诱发所致该综合征的5例患者，其冠状动脉造影结果均正常，超声检查左心室功能亦未见异常。资料还显示，动态心电图监测1例发病前无明显诱因，为自发性；运动试验中所发生的4例则为诱发所致。这些患者多较为年轻，发生胸痛时并不伴放射性疼痛，胸痛发生后可继续活动，偶有患者感周身乏力。

2.2 快频率依赖性现象 文献[1]报道该综合征发生时服用硝酸甘油不能缓解疼痛，反而部分患者服用后能诱发胸痛左束支阻滞综合征，更提示该综合征的发生多与心率增快有关。本组资料显示，当心率增快时，其胸痛及左束支阻滞几乎同时出现，而当心率逐渐减慢后，其症状和左束支阻滞也随之消失，而对照组中慢性左束支阻滞患者多数与心率的快慢无关，说明该综合征为快频率依赖性左束支阻滞。

2.3 特征性心电图改变 由于左束支阻滞是一种严重的心室电活动顺序异常，能引起心室肌收缩模式的改变，使其除极的顺序发生变化，至额面电轴变为向后、向上，在心电图上显示为额面电轴右偏。本组资料中，无论是自发性还是运动试验诱发所致的该综合征患者，其心电图均显示额面电轴有不同程度的右偏，而慢性左束支阻滞患者心电图的额面电轴多数显示正常或轻度左偏。这反映了该综合征患者存在着一种特殊的心室收缩模式，再与感觉知觉神经的超敏感性遇到一起，则产生了胸痛症状[6]。另外，胸前导联S/T比值较低是胸痛左束支阻滞综合征的另一特征性心电图表现。一项回顾性研究发现[7]，慢性和新发生的左束支阻滞者相比，其心电图T波的振幅明显低于新发生的左束支阻滞患者，故其S/T比值多数>3.0。而胸痛左束支阻滞综合征患者的左束支阻滞为新近发生，常常伴有明显不一致的ST段偏移，即ST段偏移方向与QRS主波方向相反，故使其S/T比值<2.5。本组统计资料显示，左束支阻滞综合征患者的S/T比值明显低于对照组，差异有统计学意义。上述心电图特征表明，该综合征发生时，心电图伴有电轴右偏以及S/T比值<2.5的两个标准对其有重要的临床诊断价值[8]。

2.4 诊断及鉴别诊断 非缺血性胸痛并非只发生在胸痛左束支阻滞综合征，临床中经常有明显胸痛、心悸、胸闷及心电图有早期复极样改变的患者就诊。这种心电图早期复极样改变常见于青少年人群，尤其多见于经常锻炼和训练程度很高的运动员，患病率高达40%[9]。早期复极样改变者的心电图绝大多数表现为心率较为缓慢、ST段抬高和(或)T波高尖。但是，这些患者心电图ST段抬高的改变绝大多数属于良性改变[10]，运动后可使ST段回至等电位线[11]，尤其是其冠脉造影及心脏超声等检查结果均为正常。正是因为这些患者多数伴有心电图ST段抬高的改变，容易被临床医师误诊为急性冠脉综合征被收治而进行溶栓等治疗。因此，临床和心电图医师应进一步加强对胸痛左束支阻滞综合征心电图表现的认识，密切结合临床症状及其他辅助检查诊治，避免患者因接受创伤性检查可能引起的医源性损伤。

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