覆膜食管支架治疗食管癌放疗后并发食管狭窄及食管瘘的临床效果

严 研，吴 雄，周立庆，夏建洪，葛 荣

食管狭窄和食管瘘是食管癌患者接受放射治疗后相对少见且关注度不足的并发症，内科医师往往苦于处理此类患者。2009年以来，我科采用覆膜食管支架治疗食管癌患者放疗后并发食管狭窄或食管瘘共58例，取得了良好的临床效果。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析2009-08至2016-09我科收治的食管癌接受放射治疗后并发食管狭窄或食管瘘的患者，共58例，其中男41例，女17例；年龄55～78岁，平均67.3岁。其中，食管狭窄者44例，并发食管纵隔瘘者11例，食管气管瘘者3例；其中6例为食管狭窄合并食管瘘。

1.2 检查及治疗方案 本组病例均经食管造影或胸部CT检查，12例行纤维支气管镜检查加以证实，以明确并发症发生的位置、范围、有无侵犯气管等情况，以便选择合适的支架。本组均采用Z型全覆膜食管支架(江苏淮安西格玛公司或山东德尔曼公司)，支架长度一般超过病灶上下缘各2 cm左右。放疗后并发食管狭窄及食管狭窄合并食管瘘者支架口径一般选择1.6 cm左右，并发单纯食管瘘者使用1.7～2.0 cm口径的支架。如食管癌累及气管造成气管狭窄，需评估是否需要先放置气管支架以维持呼吸道通畅，避免放置食管支架后向前压迫局部气管、引起呼吸困难或呼吸道梗阻等严重并发症。

患者食管支架的放置均在X线监视下进行：先经口在食管内放置导丝，通过病变段；对于并发食管狭窄患者在导丝引导下引入食管扩张器，将食管狭窄段内径扩张至1.1～1.3 cm，再在导丝引导下引入食管支架输送器，放置食管支架；单纯食管瘘无食管狭窄患者不需行食管扩张术；食管纵隔瘘并发纵隔脓肿患者术中先插入导管，抽吸脓腔脓液并行抗生素液体冲洗后再放置支架。术毕，透视X线再一次确认支架放置位置是否合适，并口服造影剂以观察通过是否顺利、食管瘘是否被封闭等情况。患者返回病房后需给予止痛、止酸、止吐等治疗措施；对于食管瘘患者还要给予充分的抗感染治疗，合并食管气管瘘者尚需联合应用药物雾化吸入、补液等湿化排痰措施。食管狭窄患者术后1～2 h即可恢复进食，开始时进半流质饮食，2周后逐渐恢复至普食；应当注意提醒患者避免进食长纤维食物，以免引起食管支架阻塞。并发食管瘘患者一般需留置十二指肠营养管，鼻饲2～7 d撤管、恢复自主进食。

2 结 果

2.1 手术疗效 本组58例食管支架均放置成功、定位准确，口服造影剂均能顺利通过支架节段，合并食管瘘者瘘口封闭良好，术后无造影剂通过瘘口进入纵隔或气管内。3例因合并气管狭窄，先放置气管支架以维持呼吸道通畅后再放置食管支架。术后1～2 d复查，所有支架均自膨到位。

44例并发不同程度食管狭窄的患者支架术后均能解除进食困难或进食梗阻的症状、逐渐恢复正常饮食。11例并发食管纵隔瘘的患者胸闷、胸骨后疼痛症状于术后明显缓解并逐渐消失，发热症状经综合治疗一般在1周左右完全消失。3例并发食管气管瘘的患者于术后进食呛咳症状完全解除，咳嗽咳痰、胸痛、发热等肺部感染症状1～2周明显改善。

2.2 不良反应 本组病例术后均发生不同程度的胸骨后闷痛或胀痛，52例轻中度疼痛者给予消炎痛栓剂100 mg塞肛，每日1次，大部分患者1 d内痛感缓解，所有患者一周内胸骨后疼痛症状减轻到可以耐受的范围之内，停药后疼痛感无明显加重；6例疼痛显著者在消炎痛栓剂塞肛基础上临时给予强痛定或吗啡肌注，亦取得良好的疗效。31例术后出现恶心、呕吐，给予灭吐灵肌注对症治疗后大部分患者1～2 d症状消失，2例症状持续1周后消失。21例术中出现少量出血(患者无出血倾向)，表现为分泌物中或扩张探条上带有血丝，支架置入术后出血停止，未给予特殊处理。

2.3 随访观察 44例并发食管狭窄患者中，2例食管癌放疗后未出现复发者分别于支架置入后2、6个月时取出支架，继续观察6个月，患者进食普食通畅。4例因进食不慎导致支架内阻塞，阻塞物主要为未充分咀嚼的鸡蛋白、瘦肉块、蔬菜及豆制品；其中3例在X线监视下使用食管扩张条将阻塞物推入胃内后梗阻解除，另1例推纳失败后取出支架并做彻底的清洁、消毒，而后将支架再次按前述方案置入食管内。6例食管局部病变由支架上方向支架腔内生长，导致支架上口出现狭窄，再狭窄发生于术后5～12个月，行支架套接术后患者恢复正常进食。其余32例观察6个月，进食均通畅，支架无移位等异常情况。

14例并发食管瘘的患者术后生存期间能进普食，进食通畅。其中3例分别于术后2个月、3个月、5个月死于消化道或气道大出血；另12例生存了6～24个月，平均8.9个月。

3 讨 论

食管癌是最常见的消化系统恶性肿瘤之一，其发生存在明显的地域差异，中国大陆地区每年食管癌新发25万例左右，占世界年新发食管癌总数的50%[1,2]。大部分患者确诊时已处于中晚期，约有75%的患者已经失去手术根治的最佳时机，临床预后较差[3,4]。近年来，食管癌发病在世界范围呈逐年上升趋势，其总体五年生存率为15%～20%[5]。

放射治疗一直是食管癌患者最为重要的治疗手段之一，为不适宜手术治疗、不能耐受化疗患者最为有效的治疗方案。随着放疗技术的不断提高、放疗设备的不断改进，食管癌放疗的理念较以往亦有着日新月异的发展[6]。尽管目前放射治疗对于食管癌患者而言有着非常明确的疗效，但是放疗这一双刃剑对患者本身所造成的治疗相关性损害依然不可轻视。目前，国内外对放疗相关性肺炎及食管炎研究的较为丰富[6-8]，而对其他较少见的并发症研究的相对不足。

食管狭窄及食管瘘是后果严重的并发症，两者联系紧密；并且这两种并发症目前可能在放射治疗领域被低估或轻视。有日本学者指出，对于接受同期放化疗的局部晚期食管癌患者，通过临床观察及后期随访，食管狭窄及食管瘘的发生率可达到20%左右，且多因素分析显示前者是后者发生的独立风险因素[9]。两者的发生机制并不十分明确，引起食管癌放疗后食管狭窄发生的原因可能包括原发肿瘤控制不佳、食管癌残留的病灶继续生长及放疗后食管纤维化收缩；而伴有或不伴有食管狭窄及肿瘤全层浸润，放疗后食管壁出现较为严重的急性坏死即可导致食管瘘的发生[10-11]。这两种并发症往往导致患者较为严重的进食梗阻和进食恐惧，造成患者营养不良导致体质进一步的下降，严重影响患者的晚期生存质量；尤其是并发食管瘘患者，往往还伴有严重的纵隔及肺部反复感染，这可能是这一阶段患者致死的一大重要因素[12]，临床医师对于该类并发症的处理往往十分棘手。

覆膜支架应用于食管癌放疗后引起的食管狭窄，可以有效且快速地重建进食通道，并能够防止肿瘤向支架内生长，进一步维持通道的长期稳定性，有利于患者自主地营养摄入。使用覆膜支架治疗食管瘘，既能够维持进食通道，又能有效地封闭瘘口，避免消化液和食物继续进入纵隔和呼吸道而引起致命性的纵隔和肺部感染；术中还可以对纵隔脓肿进行抽吸和冲洗，使原有的感染能够得到很好控制，也有利于局部瘘口的临床愈合。本组共成功置入食管支架58例，术后2 d复查自膨到位，放置成功率达100%，说明该治疗方案安全易行。所有患者在放置支架后原发进食梗阻及进食呛咳等症状均得到快速缓解，并发的感染症状在后续抗感染治疗后均有明显的好转以至消失，有效率亦达100%。但是，相当一部分在治疗中及治疗后也出现了诸如胸痛、恶心、呕吐、消化道出血等较为明显的不良反应。可喜的是，这些患者在持续对症处理后症状能够得到有效控制，21例出现少量消化道出血的患者在未给予干预措施的情况下亦能够自行好转；放疗科医师在后续的临床工作中对于这些不良反应应当保持足够的重视。

总之，应用覆膜食管支架置入治疗食管癌放疗后并发的食管狭窄及食管瘘操作方便、安全，疗效确切，对于改善患者的生活质量、延长其生存周期有很大的帮助，在临床工作中值得推广。

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