洼田饮水实验在神经外科加速康复中的应用

孙秀芳，李晓红，刘 畅，崔 娣

（原沈阳军区总医院神经外科，沈阳 辽宁 110840）

洼田饮水试验是由日本的洼田俊夫所提出并以其姓所命名的一种评定吞咽障碍的实验方法。在加速康复外科（FTS）中引入洼田饮水试验法，以循证医学作为指导，在术后通过对患者吞咽障碍的评估以及相应的优化护理措施，能够起到改善患者生理创伤，加快康复的效果[1-2]。脑血管内介入治疗一向以创伤性小，术后反应良好等优势受到广大医患的青睐。但在2016年1月～6月本科内进行的《患者满意度调查表》问卷中显示，术前以及术后的禁食水，已成为患者首要痛苦经历，为了减少患者痛苦推进加速康复，我科于2016年7月～12月为介入治疗脑血管病术后患者进行洼田饮水实验的评估，鼓励患者早饮水早进食达到快速康复的目的。现将调查研究总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～12月收治的进行全麻介入治疗的脑血管病患者200例作为作为研究对象，入选标准：①术前、术后意识清醒，认知能力正常；②患者在手术前无营养上的严重不良；③患者未合并免疫系统、内分泌系统以及严重的脏器官功能障碍；④患者在术后的生命体征平稳。排除标准：①介入术后转至监护病区；②颅内动脉瘤Hunt-Hess分级Ⅱ级以上者；③严重焦虑或恐惧者；④介入术后效果差不能主动配合者；⑤患者Steward苏醒评分6分以下，清醒程度分级达3级以下。其中，对照组100例，男69例，女31例，年龄21～64岁，平均（50.2±10.3）岁。其中动脉瘤栓塞术48例，缺血性脑血管支架成形术36例，动静脉瘘栓塞术6例，10例行支架辅助栓塞术。实验组100例，男54例，女46例，年龄27～69岁，平均（51.0±7.9）岁。其中动脉瘤栓塞术56例，缺血性血管病支架成形术38例，动静脉瘘栓塞术2例，2例行支架辅助栓塞术。两组患者的性别、年龄、手术类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患者在入院后，均对个人基本信息、病史信息、症状与体征、实验室指标等相关资料完善检查与记录，对患者疾病作出明确的诊断与评估，选取符合条件患者继续跟踪调研，直至患者选择介入治疗并行全麻介入治疗术方可进入本次研究。对照组按传统常规护理指导患者，全麻术后6 h给予流质饮食、半流质饮食过渡到普食[3]。

1.2.1 苏醒程度评分

实验组患者在术后返回病房时，立即采用全身麻醉Steward苏醒程度评分对患者进行评估，包括清醒程度、呼吸道通畅程度、肢体活动度三个维度的评分：

（1）清醒程度：0分-对刺激未出现反应；1分-对刺激存在一定的反应；2分-处于完全苏醒的状态。（2）呼吸道通畅程度：0分-患者呼吸道需要予以支持；1分-患者呼吸道无需支持便能维持通畅；2分-患者能够按照医生的指导咳嗽。（3）肢体活动度：1分-患者肢体无活动；2分-患者肢体存在无意识的活动；3分-患者肢体能够进行有意识的活动。

1.2.2 清醒程度分级

根据患者的意识表现对其进行清醒程度分级：0级：患者完全处于入睡状态，进行呼唤时无任何的反应；1级：患者处于入睡状态，但在呼吸时会出现头颈部移动、睁眼或肢体运动；2级：患者处于清醒状态，有与1级相同的表现，同时还能够张口、伸舌；3级：患者处于清醒的状态，有与2级相同的表现，同时还能够清楚说出自己的姓名、年龄等信息；4级：患者处于清醒状态，有与3级相同的表现，同时还能够准确辨识周围环境，并清楚说出自己所处的位置。

1.2.3 洼田饮水实验方法

评估实验组患者Steward苏醒评分达到6分，且清醒程度分级达到3级时，便可实施洼田饮水实验[4]。（1）检查方法：指导患者一次性将30 mL的温开水咽下，观察患者在全部饮完时是否出现呛咳以及饮水的时间、次数等指标。观察饮水情况分为5级，Ⅰ级：患者可以一次性将水喝完，未出现呛咳；Ⅱ级：患者通过≥2次吞咽动作将水喝完，无呛咳、声嘶等；Ⅲ级：患者通过1次吞咽动作将水全部喝下，但饮水时有呛咳或声嘶现象；Ⅳ级：患者通过≥2次吞咽动作将水全部饮下，饮水时伴有呛咳或声嘶；Ⅴ级：饮水时不断咳嗽，无法顺利将30 mL水饮完。⑵误吸判断：洼田饮水试验阴性，即是指饮水评级在Ⅰ～Ⅱ级，无显性误吸；洼田饮水试验阳性，即是指饮水评级在Ⅲ～Ⅴ级，可能存在误吸。（3）吞咽障碍判断：Ⅰ级：吞咽在5 s以内为正常，认为无吞咽障碍，代表洼田饮水试验阴性；Ⅱ级：吞咽在5 s及以上为可疑，Ⅲ～Ⅴ级：认为存在吞咽障碍，均代表洼田饮水试验阳性。

对于误吸判断与吞咽障碍判断均在Ⅰ级者，鼓励患者多饮水，饮食以流质食物为主；对于误吸判断与吞咽障碍判断均在Ⅱ级者，术后每隔1小时评估一次，直至降至Ⅰ级后多鼓励饮水和给予流质饮水；对于误吸判断与吞咽障碍判断在Ⅲ～Ⅴ级者，等待撤除盐袋，摇起床头后，再次予以评估，并在降至Ⅰ级后鼓励饮水与流质饮食。

1.3 评价方法

两组患者均详细记录术后进食进水时间、术后至出院时间、患者术后并发症的发生情况，并对两组数据进行统计学分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“xs”表示，采用t检验；计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者进水进食时间及出院时间比较

实验组患者术后进水进食时间平均为（2.83±0.98）h；对照组患者术后进水进食时间平均为（7.77±1.20）h，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后出院时间（从手术结束到出院日期）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者进水进食时间及出院时间比较（±s）

表1 两组患者进水进食时间及出院时间比较（±s）

组别 进水进食时间（h） 出院时间（d）实验组 2.83±0.98 4.75±1.18对照组 7.77±1.20 5.05±1.50 P值 0.014 0.097

2.2 两组患者并发症比较

两组患者出现的主要并发症为脑血管痉挛和肾损害，实验组发病率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者并发症比较

3 讨 论

目前，在术后患者的吞咽功能评估中，对于洼田饮水试验的应用比较广泛，该试验方法的操作简单，分级清楚，方便临床吞咽功能评估。通过洼田饮水试验法，能够及时获知患者是否存在误吸及吞咽障碍问题，为有效护理提供依据[5-6]。神经外科介入治疗损伤虽然较小，但是危险性极高，手术后早期准确的评估和正确的护理指导可安全有效的提高患者的生活质量。陆锦琪[7]等人在研究中表明，术后早期大量饮水可减轻造影剂引起肾损伤。王载忠[8]等也在文章中提出预防血管痉挛性缺血最重要的措施是补充水分和红细胞，而脑血管痉挛性缺血也是介入手术后严重的并发症之一。通过使用洼田饮水实验能够早期评估患者术后吞咽功能恢复情况，鼓励患者尽早饮水可有效的预防介入术后的并发症。

优化介入术后护理措施只是神经外科加速康复的一部分，通过运用洼田饮水实验缩短全麻介入术后进水进食时间达到神经外科加速康复的目的只是一个开始，我们将运用科学有效的循证方法来推进神经外科加速康复的快速进行。

[1] Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fasttrack surgery[J].BMJ,200l,322(7284):473-476.

[2] Kehlet H,Wilmore Dw.Multi-modal strategies to improvesurgical outcome [J].Ann J Surg,2002,183(6):630-641.

[3] 宋 洁,崔小萱,曹艳霞.腰椎全麻术后进饮食时间对患者的影响[J].齐鲁护理杂志,2013,19(24):21-22.

[4] 杜丽洁,姜增誉,王 娇,等.Rosenbek渗透/误吸量表在脑卒中误吸筛查中的应用[J].中西医结合心脑血管病杂志,2015,13(10):1225-1226.

[5] 王拥军.神经病学临床评定量表[M].北京:中国友谊出版公司,2005,6:214-217.

[6] 张 婧,王拥军.脑卒中后吞咽困难9个评价量表的信度及效度研究[J].中国临床康复,2004,8(7):1201-1203.

[7] 陆锦琪,吴 俊,李春华,等.不同饮水方法对减轻全脑CT血管造影术后造影剂肾损伤的效果研究[J].护理与康复,2017,16(1):39-41.

[8] 王载忠,余化霖.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛诊断与治疗的进展[J].医学综述,2011,17(19):2967-2970.