药品福利管理试点实施现状及利益相关方的态度分析——以安徽省芜湖市为例

何丽月 刘心怡 杨 莉

北京大学公共卫生学院 北京 100191

药品福利管理(Pharmacy Benefit Management, PBM)是一种对处方药品的专业化第三方管理服务，运用商业的合作与制衡机制，达到维护医疗服务质量和降低医疗费用的双重功效，同时也获得良好的社会效益和经济效益。[1-2]其最早起源于20世纪60年代，现在在美国广泛应用，管理约70%的处方。[3]药品福利管理公司(PBM companies, PBMs)提供包括制订药品福利管理计划、处方集管理、处理药品赔付申请、临床路径及合理用药管理、疾病健康管理、药品邮购、药物利用评价等服务在内的综合管理，不断向全面健康管理发展。[4]

传统PBM的主要运作机制如图1所示。首先，药品生产商与PBMs就药品价格进行协商，提供较大折扣使该药品能够进入处方集；零售药店再与PBMs协商价格折扣，PBMs付给零售药店药事服务费；患者可以通过共同付费的方式从零售药店取药，也可以通过购买保险参与健康计划，由健康计划向PBMs支付管理费用，PBMs与健康计划分享生产商的回扣，向其提供药品临床服务，药品处方赔付处理服务；PBMs还提供直接的邮购服务，将药品直接邮寄至患者家中。PBMs在药品的买方和卖方之间起到衔接作用，使得保险方、药企、药店在部分让利的基础上实现更大收益，最终达到多方受益的目的。[5]

长期以来，我国医疗服务价格处于低水平，医疗机构靠药品加成、检查及耗材来维持利润。近年来，随着公立医院取消药品加成，医疗服务价格改革逐步推进，医院药占比、医疗费用增长幅度的控制压力，医院的药品销售由其利润转为成本，使其有动力将药品推到院外销售。这种医药分业的趋势为PBM在我国的发展创造了良好条件。

图1 PBM的运作机制

安徽省芜湖市于2015年底引入PBM模式，在其7个区县的基层医疗机构逐步开展试点工作，其效果也备受关注。目前国内对于PBM的研究数量有限且主要为理论分析，针对于芜湖PBM模式，仅有学者对其利益相关者进行了分析。[6]本文通过实地调研，采用定性、定量分析相结合的方式对该模式的运作方式及初步效果进行了较为详细的介绍，并补充了部分利益相关者的态度分析，为PBM在我国的发展提供实证依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究资料来源于深入访谈、观察与二手数据收集。定性访谈对象为PBM推行过程中的各参与方。对于PBM公司方，主要了解其开展现状、运作模式；对于医疗机构方，主要了解机构实施前后变化；对于患者方，主要了解其就诊行为、经济负担变化。被访人员具体情况见表1。

表1 访谈时间、地点、对象及形式

观察对象为前来A、B社区卫生服务中心取药的患者5名，由调研组成员一对一的观察其开方、取药、付款及返现的全过程，以了解试点地区PBM实际的运作方式。

定量数据来源于2011—2017年芜湖市A社区卫生服务中心的卫生统计年报。主要信息为芜湖市A社区卫生服务中心的年就诊人次、人员配备等。

1.2 分析方法

本文的定量资料采用描述性分析方法，通过统计图、统计表的形式来呈现。定性资料来源于访谈后形成的转录资料和观察记录，采用主题框架法进行分析。主题框架法主要包括资料整理和分析两步，其中整理过程又包括确定分析主题，手工对资料进行标记、归类和综合分析。

2 研究结果

2.1 安徽省芜湖市PBM试点的开展现状及运作方式

安徽省芜湖市于2015年进行了PBM试点，借鉴美国PBM的运作模式并进行相应调整。截至2018年3月，芜湖市共有约70个社区卫生服务中心/站开展了此项目，几乎达到全覆盖，签约患者达6.4万人。市区二级医院门诊用药也有涉及。另外，也有部分乡镇卫生院/村卫生室正在开展中。

PBM模式在该地实施的核心要点是：慢性病用药远程登记；中心药房按患者需求独立包装；社区卫生服务中心就近取药；增加药品品种，满足患者用药需求；患者在原有报销基础上额外获得20%补贴(图2)。

图2 PBM在试点地区运作流程图

本文所提及的PBM公司成立于2013年10月，是一家民营企业，致力于探索中国PBM产业建设之路。该公司首先对市区2万多名患者进行了常用药调查，创建PBM处方集；在与区卫健委协商妥当后，将可用药目录加入社区卫生服务中心HIS系统，同时添加单独的PBM系统；之后，对社区医生、药师及收费人员进行统一培训，正式入驻社区卫生服务中心并动员患者来中心签约。签约后，患者从社区开具PBM处方集内的药品，由PBM公司提供，患者可以享受由PBM公司返回的20%的处方金额。目前PBM返给患者的钱全部由公司负担，医保仍遵循原有的报销方式，不会造成额外的负担。

在社区医生提交处方后，PBM中心会对处方的适应症及用量进行审核，对医生的处方有一定的监管作用。采购方面，是公司直接与药厂或药品经销商谈判，通过“以量换价”来压低进价。PBM药品零售价与社区卫生服务中心的零加成药品售价相同。PBM公司还试图对患者的慢性病进行系统管理，但目前其慢病管理尚处于起步阶段，主要机制为定时提醒取药，对于需要长期用药的慢病患者，若上一次药品用量已经用完，且未按时取药，会由PBM呼叫中心以短信或电话形式提醒患者取药，以提高用药依从性(图3)。此外，社区卫生服务中心每管理一位患者，PBM公司会给社区9元/季度的药事服务费作为管理费用，用于对医生的绩效激励。

图3 患者取药流程图

2.2 PBM试点对社区卫生服务中心的影响

芜湖市A社区卫生服务中心最先开展PBM业务，截至调查之日，已开展约16月，而其他社区开展时间相对较短，故本文主要对A中心实施前后的变化进行介绍。

2.2.1 药品种类增加

试点地区的PBM药品目录是根据患者的常用药调查得来，主要针对常见的慢性病如高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等。目前，该处方集包含151种药物，相较于A社区卫生服务中心原有的常用药增加了100余种，突破了基层用药目录，基本能够满足区内患者的购药需求，且该处方集可根据患者需求动态调整，如患者甲说：“有些药品原来需要到大医院去开，现在到社区就可以买得到”，可见，患者的药品可及性大大增加。

2.2.2 门诊量显著提高

2011—2017年，A社区公共卫生服务量(计划免疫、儿童保健、孕产妇保健等)保持平稳。2015年年底加入PBM计划后，其门诊服务量大幅上升，2016年达到38 157人次，较2015年增长约一倍(图4)，说明PBM计划的开展对于基层门诊量有拉动作用。

图4 2011—2017年A社区门诊人次变化

2.2.3 社区医生工作量激增，有利于推进家庭医生签约

2011—2016年，A社区卫生技术人员数基本稳定在20～22人，年服务常住人口数由13 660人升至32 268人，加上非常住人口，该社区管服务范围约有5万人。由图5可知，该社区千人口卫生技术人员数下降明显，表明社区卫技人员工作负担越来越重。但另一方面，在实施PBM后，前来基层就诊的患者增多，也有利于其自身水平的提高；另外，A、B社区卫生服务中心领导均表示，将家庭医生签约与PBM打包，在患者前来取药时，可以同时进行家庭医生签约、健康档案管理等工作，有利于推进基本公共卫生服务。

图5 A社区千人口卫生技术人员数

2.3 利益各方对于PBM的态度

PBM的实施，对于各个利益相关方有不同的影响，因而各方的态度也各不相同。根据访谈结果：患者根据自身情况选择性参与PBM，对于部分加入门诊慢性病医保患者，原来超过起付线的部分即可报销80%，现每单可返还20%药费，几乎做到了免费用药，满意度较高。社区卫生服务中心领导表示由于PBM项目的20%订单优惠吸引更多患者前来就诊，带动了基本公共卫生服务、家庭医生签约和基本医疗服务，大力支持PBM项目。社区医生由于工作量增加，对3元/月的药事服务费激励持支持、反对意见均有。二级医院、县医院、乡镇卫生院院长由于取消药品加成后药品流通企业存在5%～20%返点行为对PBM持反对态度居多，此外，由于县里相对偏远，药品配送的安全性、时效性等能否保证也是医院关注的问题。医保方由于存在总额付费、按病种付费等多种支付方式控费，PBM尚处于起步状态，在看不到医保基金长期可以节约受益的情况下，医保方也没有和PBMs达成合作的动力；药监部门担心PBM公司可能会形成药品流通领域的垄断而影响药品的安全性，认为该项目并不合规。

3 讨论

3.1 PBM 有利于吸引患者到基层就诊，促进分级诊疗

在社区实施PBM后，突破基药限制，药品种类大大增加。这使得原来因基层缺药而选择去大医院的患者可以在基层获得所需药品，加之存在20%的处方金额返还，患者自付药品费用直接减少，更吸引了患者前往基层取药。从机构报表可以看到门诊量显著上升，与逻辑推理结果相符，说明该地实施PBM有利于将慢病患者从大医院分流到基层，缓解大医院压力。同时，社区在实施过程中将PBM与家庭医生签约捆绑，也间接促进了家庭医生签约和慢病管理工作。另外，社区医生工作量增加，能够改变原来基层医疗机构“吃不饱”的状态，激活其潜力，有助于推进分级诊疗建设，使医疗资源的利用更加合理化。

3.2 PBM客观上加速了门诊药房从医院剥离

PBM对慢性病常用药物进行单独管理，将这些药物的长期处方行为和首次就诊分开，并将其流通管理从现行公立医院药品供应体系中分离开来，医保目录调整和新药价格谈判，使得一些原来价格较贵的自费药品进入医保监控范围，再加上医院实施的取消药品加成、药占比和医疗费用管控措施的综合作用，能够在一定程度上加速“医药分开”。

3.3 PBM发展受多种因素的影响

3.3.1 电子信息系统的整合和发展

PBM系统与HIS系统不兼容，医生在医院的HIS系统上开完处方之后，还要再到PBM的平台上再输入一次处方，增加工作量且容易出现错误。虽然目前我国大部分地区均实现了电子处方，但各医疗机构所用的数据平台差异大且存在数据孤岛，基本公共卫生慢病管理和电子病历数据库相互独立，很难进行共享和标准化。在一定程度上制约着PBM的发展。

3.3.2 基层医疗机构的绩效考核和激励机制

PBM开展后，吸引了更多患者前来基层就诊，社区医生工作量大大增加。但每管理一名患者PBM公司仅给予9元/季度的补偿，激励显得不足，医生认为付出和回报不成比例，工作积极性受到影响。

同时，基层绩效考核收入分配政策也在不断调整。对基本公共卫生经费的下拨进行定期考核，按照基层管理的慢性病病人的量和质拨款，奖惩并存。并且单位的绩效逐渐向医生倾斜，以提高其积极性。

3.3.3 医共体、科联体的发展与基层医疗机构的水平

近年来，各地积极试点医共体、科联体模式，探索医疗卫生服务体系供给侧结构性改革。医共体尤其是紧密医共体，能够整合不同层级医疗机构服务以及基本公共卫生与基本医疗服务，下沉优质医疗资源，促进基层医疗机构的能力提高；单病种同城同价，使得大医院更愿意“放”，基层更愿意“收”。与PBM有机结合，能够吸引更多慢病患者不仅愿意在基层取药，而且愿意长期在基层看病，促进分级诊疗的发展。

3.3.4 医疗保障体制的发展和支付方式改革

目前部分患者在加入PBM后，若未达到报销上限，由于有20%处方金额返还，使得其有多开药的动力，加之基层医疗机构处方监管不严，无意中促进了患者的变相“骗保”。如果医保按人头支付，患者越健康其结余越多，这样医疗机构才有动力去优化患者用药、提升医疗质量以减少患者再生病、生重病而产生更大的支出，因而更有动力去做慢病管理、疾病预防的工作。国家医疗保障局成立，将与支付相关的职能集中化，改善了过去“九龙治水”的局面，更有利于发挥医保的功能，这也为PBM与医保合作带来了新的希望。

综上所述，PBM能否充分发挥预期作用受到多种政策影响和多因素制约。该管理对于人群健康的作用效果、对医保基金及个人疾病经济负担的影响需要较长的时间来显现，其长期效果需要通过更多的实证研究来证实。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。