Solitaire支架治疗肝移植术后早期肝动脉狭窄伴血栓形成一例

王浩 陈光 高海军 伊正甲

肝移植术后早期肝动脉狭窄伴血栓形成，是肝移植术后早期严重的并发症。肝移植术后肝动脉狭窄通常发生在吻合口处，原因来自于手术损伤、吻合过窄、排斥时肝动脉血流阻力增加、冷保存相关的微血管损伤等。早期诊断对于治疗效果十分重要，所以一旦发现可疑的肝动脉问题则应立即进行螺旋CT或血管造影检查。DSA是诊断肝动脉并发症的金标准。血管成形术（PTA）是治疗肝动脉狭窄的一种有效方法，本病例肝动脉吻合狭窄且伴有血栓形成，目前应用Solitaire支架治疗肝移植术后肝动脉狭窄伴血栓形成未见相关报道。本病例在Solitaire支架取栓、球囊扩张及尿激酶溶栓后植入Solitaire支架一枚，效果较好，报告如下。

1 病例资料

患者男，47岁，因“乙肝后肝硬化”行原位肝移植术后早期肝动脉狭窄伴血栓形成于2017年6月10日入住我科，超声提示：肝动脉流速S：21.5 cm/s，D：16.1 cm/s，S/D：1.34，似静脉频谱，肝内动脉测量困难。常规检验排除禁忌后考虑：（1）肝动脉狭窄诊断明确；（2）如不及时处理肝动脉闭塞可能性大。与家属沟通后决定进行肝动脉造影及成形术治疗，并签署知情同意书。股动脉穿刺成功后，首先以6F导引导管置于腹腔干动脉行血管造影，以肝素盐水持续滴注预防血栓形成，即刻造影显示：肝动脉重度狭窄伴血栓形成，肝内分支血流缓慢（图1），在微导丝引导下精准地通过6F导引导管及肝动脉狭窄段至肝内分支，以微导管手推造影证实肝内分支血流通畅，其次将Solitaire支架（美国EV3公司）输送至血栓远端放置，完全释放覆盖血栓段后收紧微导管连同支架撤出到引导管，撤出过程中停止肝素盐水注射，同时助手用50 ml注射器抽吸形成负压，再将以微导管置于肝动脉肝内分支后以300 cm微导丝交换，以3 mm直径微球囊扩张肝动脉狭窄段并以尿激酶溶栓（图2），造影复查显示肝动脉狭窄段恢复通畅，于该狭窄段放置6 mm×30 mm Solitaire支架，造影显示肝动脉狭窄段管腔通畅，肝动脉肝内段管腔增粗，血流较介入前明显加快，但肝内分支显影欠佳，显影较晚（图3），考虑脾动脉盗血，行脾动脉主干栓塞后再次造影肝动脉显影良好（图4）。球囊扩张前给予60 mg/kg肝素，完成介入手术后回到移植科病房。术后第1天超声表现：肝动脉流速S：60.8 cm/s，D：26.9 cm/s，S/D：2.26，肝动脉血流正常。术后1周超声表现：肝动脉流速S：35.1 cm/s，D：15.7 cm/s，S/D：2.24，肝动脉血流正常。

图1 腹腔干动脉造影显示：肝动脉重度狭窄合并血栓形成，肝动脉肝内分支稀疏，显影浅淡

图2 以3 mm直径微球囊扩张肝动脉狭窄段

图3 放置Solitaire支架后可见内支架定位良好，肝动脉狭窄段管腔恢复通畅，但肝动脉及其分支仍显影浅淡

图4 脾动脉主干栓塞后再次造影显示肝动脉管腔增粗，分支较前丰富

2 讨论

肝动脉狭窄/血栓形成是肝移植术后常见的血管并发症，成人肝移植术后其发生率约为4%～12%，在儿童肝移植及活体肝移植中，其发生率更高[1-3]。两者可以单独发生也可以合并发生，一旦合并发生，其胆道并发症的发生率将大大增加。由于肝移植术后肝内胆道系统的血供完全依赖于肝动脉，一旦肝动脉供血不足就会引发胆道出现坏死、狭窄、胆泥形成以及反复感染，最终可能会导致肝脏功能衰竭，甚至患者死亡。肝动脉狭窄/血栓形成发生于肝移植术后1个月内，与发生于肝移植术后晚期相比，前者导致供体肝脏功能衰竭甚至患者死亡的发生率更高，而后者更倾向于一种良性的预后。所以肝移植术后早期尤其是1个月内的肝动脉狭窄/血栓形成，对其进行早期诊断和治疗具有非常重要的意义[4-5]。PTA是其治疗的首选方法，肝移植术后早期肝动脉吻合口区域狭窄合并血栓形成，腹腔干动脉距离肝动脉狭窄段较近，导致导管支撑力有限，单纯球囊扩张预期效果不好，放置普通的金属支架一方面很难通过狭窄段，另一方面由于腹腔干动脉较短，放置的过程中支架定位很难控制。总结本病例特点及手术经过，笔者有以下体会：（1）由于肝动脉管径细、走行迂曲、易发生痉挛，所以操作应轻柔，以避免内膜损伤和急性闭塞，另外通过微导管注入对比剂观察远端血管情况，可避免后续操作误入“假道”，从而减少出血或急性肝动脉阻塞并发症。（2）由于肝动脉狭窄通常位于吻合口部位，在术后早期对狭窄进行球囊扩张治疗风险较大，故应结合内支架技术，Solitaire支架是现在临床上较好的一种血管重塑装置，具有自膨、可完全回撤、顺应性以及通过性优良等特点，目前主要应用于脑血管取栓的治疗，对于肝移植术后早期肝动脉狭窄合并血栓形成的患者，该支架既可以取栓，又可以支撑狭窄，具有独到的优势。

综上所述，对于肝移植术后早期的肝动脉狭窄合并血栓形成的患者，Solitaire支架可作为一种较好的选择，使患者获益，但考虑到这类患者病情复杂、位置特殊等特点，远期疗效尚有待观察。

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