经鼻型肠梗阻导管在小肠梗阻诊疗中的应用效果分析

田春江 周则卫

急腹症是临床常见病，其中20%由肠梗阻引起，而肠梗阻中又有60%～80%由小肠梗阻引起[1]，部分患者发病急骤，病情进展迅速，如治疗不及时，可导致严重后果，甚至危及患者生命。对于急性小肠梗阻患者，临床医生迫切需要尽早明确诊断，特别是定性及定位诊断，以利于制定治疗策略。我院2012年2月—2014年10月采用肠梗阻导管+高选择性小肠造影诊断无血运障碍的机械性小肠梗阻患者36例，效果显著，在梗阻部显影，针对性强，重点能够诊断病因，并能为进一步选择合适的治疗方式提供依据。

资料与方法

一、一般资料

本组36例小肠梗阻患者中男23例，女13例，年龄24～78岁，平均（41.6±15.5）岁。临床以腹疼、腹胀、肛门无排气、排便等症状就诊，其中伴贫血、消瘦7例，18例有既往腹部手术史。完全性小肠梗阻24例，不完全性小肠梗阻12例。所有患者均经X线立位腹部平片、腹部CT平扫及超声检查明确诊断为肠梗阻，并排除绞窄性肠梗阻等需急诊手术的病例。所有患者均先行碘过敏滴眼实验，无阳性反应后行胃镜辅助置入经鼻型肠梗阻导管，并在减压后行梗阻小肠造影。

二、检查材料

经鼻插入型肠梗阻导管（CREATE MEDIC株式会社生产）：前端开口并具有三腔两囊6粒重力球，导管长300 cm，外径为4.5 mm，导丝长350 cm，为亲水性导丝；前气囊扩张最大直径为3 cm，封堵肠管分离近、远段肠管，后囊可注气封堵肠腔以控制造影剂回流，提高梗阻造影效果。透视造影使用东莞NAX-500RF数字遥控X射线诊断系统。选择76%泛影葡胺注射液（湖南汉森制药股份有限公司，规格20ml/支）作为肠梗阻导管主引流管注入造影剂。

三、置管与小肠减压

采用富士能经鼻胃镜进入十二指肠，经操作孔道插入导丝并在胃镜辅助下将导丝先端送过屈氏韧带，留置导丝拔除胃镜，沿导丝将经鼻型肠梗阻导管插入，经鼻、咽、食管、胃、十二指肠插入上段空肠，在透视下将导管内导丝抽回5 cm，再将导管向前推送5 cm，反复操作，至导管进入空肠50 cm远侧，拔出导丝。向前囊内注入10～15 ml（最大注水量为30 ml）无菌蒸馏水，向胃内适度推送导管，导管外端不固定，于吸引口接负压吸引装置。前气囊扩张后，可随肠蠕动的推进力使导管不断前进，直至梗阻端上方（图1），进行直接、高效地吸引，完成肠内减压，减轻肠壁水肿。导管运行初期，保留鼻旁有20 cm松弛导管，减少导管运行阻力，随时观察导管刻度，了解进管长度，每隔1天透视观察导管运行位置以及肠管减压效果。若导管停滞，仍有未充分减压肠段，可应用导丝配合在透视下使导管延导丝前行，反复调整导丝、导管，直至导管先端抵达梗阻部位停止行进，近端肠管得以有效减压。

图1 肠梗阻导管

四、高选择性小肠造影

腹部透视观察导管末端位置，初步判断梗阻部位，自主导管注入造影剂行高选择性小肠造影。透视下抽空前水囊，向后囊内注入适量气体，以完全封堵肠腔为宜。自主导管反复注入造影剂50～100 ml，变动体位多角度连续动态透视观察梗阻点或病灶部位，适时点片，储存影像资料，便于做出影像学诊断。

五、统计学处理

应用SPSS 11.0软件进行统计学分析，临床资料数据以均数±标准差（±s）表示。

结 果

一、置管情况

导管置入空肠时间11～43 min，平均（19±7）min，成功率为100%。

二、疗效评价

（1）腹痛、腹胀缓解时间：置管后 8～65 h，平均（15±9）h，腹痛、腹胀症状明显缓解；（2）肠引流量逐日减少：置管后第 1天引流量（1 550±450）ml，第 2天减至（850±110）ml，第 3天，36例中有 27 例的引流量<150 ml；（3）立卧位腹部X线片表现：置管后9～57 h，平均（13±4）h，肠腔液气平面明显减少，肠管扩张明显减轻；肠腔液气平面消失时间为1.5～5d，平均（2.5±1.0）d；（4）肠鸣音恢复正常时间为置管后1～6 d，平均（2.1±1.3）d，肛门排气；（5）拔管时间为置管后 3～12 d，平均（4.5±3.2）d；（6）中转手术时间为置管后 2～10 d，平均（4.1±3.3）d；（7）术后恢复时间 6～16 d，平均（10±3）d。

三、影像诊断结果

本组肠梗阻36例中经鼻型肠梗阻导管造影诊断正确的34例，符合率为94.4%，其中粘连性肠梗阻（图 2）100%（15/15），经非手术治疗痊愈 13例，解除率为86.6%，2例非手术治无效中转手术；肿瘤性肠梗阻（图 3）87.5%（7/8），1 例误诊为肠结核；小肠结石性肠梗阻（图4）100%（4/4），3例手术切开肠管取石治疗，1例经减压非手术治疗痊愈；小肠内疝性肠梗阻（图 5）80%（4/5），1例误诊为肠粘连；肠套叠（图 6）100%（4/4）。

图2 粘连性肠梗阻

图3 回盲部肿瘤并侵润盲肠内侧缘

图4 小肠结石伴完全性肠梗阻

图5 后腹腔内疝

图6 肠套叠

讨 论

一、经鼻型肠梗阻导管置管方法

经鼻型肠梗阻导管置入可采用直接法或在X线透视及胃镜辅助下实施，部分手术患者可在术中放置肠梗阻导管[2]。①直接法是采用普通胃管置管方法将经鼻型肠梗阻导管插入胃内，充盈前水囊后，待导管自行在肠蠕动推动下通过幽门进入十二指肠及空肠并逐步减压。其优点是操作简便，不需X线暴露；缺点是导管运行及减压不受控制，部分患者导管先端可能长期滞留在胃内而不进入十二指肠及空肠，减压速度较慢。②X线透视下插入法适应大部分患者。优点是导管末端可送入远侧肠道，甚至梗阻端，快速降低肠腔压力，效果明显，而且价格低廉；但需要操作医生有较丰富的置管经验，患者及医生均可能接受较多X线暴露。③胃镜辅助法主要适应于透视下插入困难者或做过胃部手术的患者。优点是胃镜下观察导管先端可被直接送入十二指肠甚至空肠上段，而且医师和患者没有X线暴露，插管成功率高，减压效果明确；缺点是本法需要由熟练掌握内镜技术的医师实施。④术中插管法适应于患者完成粘连松解后，行小肠内排列术，使肠管有序排列，保持在一个不易梗阻的固定位置上，防止肠管极度弯曲、成角，起到治疗肠梗阻并预防复发的作用。

本组36例患者均先采用胃镜辅助法，在胃镜辅助下将导管先端送入十二指肠或空肠上段后，再在透视下将导管送入小肠肠管远端，结合了上述②③方法的优点，短时间实现导管前端的快速准确定位及有效减压。本组导管置入成功率为100%。

二、肠梗阻导管小肠减压的必要性

小肠梗阻对机体的病理、生理改变随梗阻程度加重而加深。梗阻后蠕动受限，肠屏障功能下降，肠管扩张，易发生穿孔、绞窄或菌群移位失调，并导致诸多复杂、凶险的临床症状，故快速有效的进行小肠减压是非手术治疗的关键，亦对下一步临床内科治疗或外科中转手术具有较高临床指导价值。普通胃管长度有限（45～55 cm），仅能吸引胃及近段空肠内的液体及气体，适合高位梗阻减压，不能吸引肠道内物质，对于低位小肠梗阻减压有限。小肠梗阻的鼻胃管减压治疗成功率较低，只有43%～51%[3]。肠梗阻导管置管较深，迅速缓解腹腔压力，改善肠壁血液循环效果明显，防止肠壁坏死、穿孔，还可配合肠内营养，可改善肠壁组织灌注，恢复肠道生理。在排除血运障碍引起的绞窄性或坏死性小肠梗阻及其他急诊手术指征的前提下，小肠梗阻首选经鼻型肠梗阻导管减压非手术治疗。李德春等[4]采用肠梗阻导管减压及小肠造影治疗32例老年小肠梗阻患者，解除梗阻29例，肠梗阻解除率为90.6%。李瑞红等[5]采用肠导管小肠排列治疗25例粘连性肠梗阻，结果解除梗阻21例，解除率为84%。本组15例粘连性肠梗阻中，13例经非手术治疗后痊愈出院，肠梗阻解除率为86.6%。可见肠梗阻导管对小肠梗阻非手术治疗可取得满意效果。

三、肠梗阻导管应用注意事项

①肠梗阻导管前、后水囊：肠梗阻导管前囊注入10～15 ml无菌蒸馏水，配合导管前端的重力球模拟食糜团带动导管在小肠内前行，防止导管前端通过肠道病变部，无法评估梗阻部位及性质。后囊注入适当空气使其扩张，封堵肠腔，注入的造影剂流向远侧肠管。后囊注入气体量不宜过多，透视下观察球囊完全封堵肠管为佳，防止因过度充气扩张出现肠瘘。②导管堵塞：小肠黏膜因肠梗阻导管负压吸引而吸附到侧孔上，容易出现肠套叠、出血。当引流不畅时，可注入适量的生理盐水或者蒸馏水，判断是否导管堵塞。③中转手术：患者腹疼、腹胀等症状无明显缓解，梗阻扩张肠管无显著改善，导管停止不前，肠道引流量增多。影像学出现肠管绞窄、腹盆腔积液或肠壁水肿样增厚等，应紧急行手术治疗。本组15例粘连性肠梗阻中，2例粘连程度严重，均为局部肠管严重粘连导致肠腔通过障碍，中转手术进行治疗。④拔管[6]：先口服石蜡油，然后缓慢、匀速向外牵拉，不宜强行牵拉，防止因吸附肠黏膜引起肠套叠。⑤痊愈判定[7]：腹平片无气液平面，腹痛、腹胀消失，导管引流量迅速减少，小肠蠕动通畅，恢复排气，口服流质无梗阻不适。⑥适应证[6]：单纯性肠梗阻的治疗；改善绞窄性或坏死性肠梗阻的术前症状；粘连性肠梗阻行小肠排列术；肠瘘术前辅助治疗；麻痹性肠梗阻；恶性肠梗阻的术前辅助治疗；粘连性肠梗阻非手术治疗。⑦禁忌证：绞窄坏死性肠梗阻；甲状腺疾病；食管、胃底静脉曲张；碘过敏试验阳性者；消化道出血。⑧慎用：老年体衰、全身状况极差或伴严重器官功能不全者、肠结核、腹腔结核者。

通过对我院近年来应用肠梗阻导管进行有效肠道减压并进行高选择性小肠造影的病例研究，笔者认为：对于急性肠梗阻患者，采用胃镜辅助配合X线经鼻型肠梗阻导管置管的快速放置，能够显著改善肠梗阻患者的临床症状，恢复肠管生理机能。小肠梗阻行高选择性小肠造影检查能够准确判断梗阻部位，初步判断梗阻病因，同时对狭窄段肠管的狭窄程度及肠壁血运情况判定具有一定的意义。因此，经鼻型肠梗阻导管在小肠梗阻治疗使用中有效方便，值得临床推广应用。

[1]宣家文，翟建.小肠梗阻的影像学研究进展[J].华北煤炭医学院学报，2006，8（5）：615-617．

[2]王志伟，李晓光，石海峰，等．X线透视下经鼻肠梗阻减压导管置入治疗术后早期小肠梗阻的疗效分析[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2013，1（1）：49-52．

[3]Gowen GF．Rapid resolution of small-bowel obstruction with thelong tube．endoscopieally advanced into the jejunum [J]．Am J Stag，2007，193（2）：184-189．

[4] 李德春，李瑞红，权斌．经长导管小肠减压与选择性小肠造影在老年小肠梗阻中的应用 [J]．中华临床医师杂志，2010，4（8）：1401-1403．

[5] 李瑞红，李德春，王守军，等.X线下经鼻肠导管小肠排列治疗黏连性肠梗阻的临床研究 [J].中华临床医师杂志，2009，9（3）：1537-1543．

[6] 金殷植，王清，张海燕.经鼻型肠梗阻导管应用的研究现状[J].医学综述，2012，18（21）：3617-3619．

[7] 徐胜，麦威，黄顺荣.经鼻小肠减压管置入术在急性肠梗阻治疗中的应用[J].山东医药，2012，52（30）：74-75．