经皮肾动脉支架置入治疗动脉粥样硬化性肾动脉狭窄后分肾功能的变化

王斌 丁明超 陈晓霞 迟国庆 史瑞娜

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（atherosclerotic renal arterial stenosis，ARAS）是指由于动脉粥样硬化引起的肾动脉管腔狭窄[1]，经皮肾动脉支架置入（percutaneous renal artery stenting，PTRAS）是目前治疗ARAS的主要方法[2]。目前的大部分研究主要关注PTRAS对ARAS所致的高血压及血肌酐的改善情况，尚很少有对分肾肾小球滤过率（single kidney glomerular filtration rate，SKGFR）的研究。我们通过前瞻性研究，应用肾动态显像评估ARAS患者的SKGFR，随访12个月，观察PTRAS治疗后ARAS患者血压及SKGFR的变化。

对象与方法

一、研究对象

选取2013年1月1日—2015年12月31日在我院住院并进行手术的ARAS患者，根据如下纳入和排除标准进行筛选。入选标准：①单侧肾动脉主干或主要分支直径狭窄≥70%；②未服降压药时血压>180/110 mmHg或经正规三联降压药治疗后血压>140/90 mmHg；③患肾长度>7.0 cm；④年龄≥40岁。排除标准：①病情不稳定，无法耐受介入治疗；②造影剂过敏；③肾动脉病变的解剖条件不适合进行介入治疗；④双侧肾动脉狭窄均需要进行支架置入者。根据以上标准，共纳入符合条件的患者31例，其中男 17例（54.8%），女 14例（45.2%），年龄42～76岁，中位年龄54.7岁，均患有严重高血压，高血压病史 5～36 年，平均（13.5±7.4）个月，收缩压（169.6±32.5）mmHg，舒张压（97.3±17.8）mmHg，服用降压药物1～5种，平均（2.7±1.1种）。血肌酐 69.7～216.7 μmol/L，平均（98.8±34.5）μmol/L；尿素氮 3.9～22.5 mmol/L，平均（6.9±5.3）mmol/L。血管造影证实这31例患者患侧肾动脉狭窄程度70%～99%，平均（85.5±12.3）%，狭窄均位于肾动脉近端，且为单侧肾动脉狭窄。

二、方法

1.分肾功能评估：本组患者均在手术前及术后3、6、12个月行肾动态显像检查，肾动态显像采用二乙烯三胺五乙酸（diethylenetriaminepentaacetic acid,DTPA）为显像剂，由一名操作者在不了解肾动脉造影的情况下处理，应用感兴趣区技术勾画双肾轮廓及本底，计算机软件自动生成SKGFR，以此为分肾功能评估指标。

2.肾动脉支架置入：患者平卧位，消毒、铺巾、利多卡因局部麻醉，逆行穿刺股动脉，引入动脉鞘管。鞘内注入肝素4 000 U，应用超滑导丝引入猪尾导管于腹主动脉，造影观察双肾动脉情况，对于肾动脉开口及近端1/3部位处狭窄（狭窄率≥70%）者，均给予支架置入治疗，若狭窄率≥90%，则先行预扩张再置入支架。采用“No touch”技术进行肾动脉支架置入，造影证实支架的位置、形态及肾动脉通畅情况。造影剂采用等渗造影剂碘克沙醇注射液，并尽可能少用，所有患者均未应用肾动脉远端保护装置，手术前后常规给予水化处理预防造影剂肾病。

支架放置后残余狭窄<30%，血流通畅，且没有与手术有关的严重并发症为手术成功，反之为手术失败。

3.术前、术后用药及随访：术前应用拜阿司匹林0.1 g/d及波立维75 mg/d至少3 d；术后常规用低分子肝素100 U/kg，皮下注射，每12h一次，共3 d，氯吡格雷75 mg/d，共1年，拜阿司匹林0.1 g/d长期维持，血压未降至正常者继续服降压药。每月随访1次，如果患者术后血压水平大幅度下降后又回升，升高大于15 mmHg，临床上怀疑再狭窄，则重复血管造影。术后血压转归情况的评判标准如下，①治愈：未用降压药时血压<140/90 mmHg；②改善：当降压药物数量减少时，收缩压<140 mmHg和/或舒张压<90 mmHg；或当降压药物数量减少时舒张压下降至少15 mmHg；③无效：达不到①或②的标准。

三、统计学方法

所有数据处理用SPSS13.0软件，连续变量血压、肌酐、SKGFR、肾小球滤过率用±s表示，手术前后不同时点测量值的比较用重复测量的方差分析，分支变量用例（%）表示，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、支架置入情况及随访结果

所有31例患者均能成功进行PTRAS，手术成功率100%。应用造影剂量为35～70 ml，平均（52.3±10.1）ml，手术时间 42～76 min，平均（55.1±14.7）min。股动脉穿刺点血肿1例，经延长加压包扎后愈合；所有肾动脉无残留狭窄及夹层；无支架移位、脱落，无手术严重并发症，如急性肾功能衰竭、肾动脉破裂、动静脉瘘、假性动脉瘤等。所有患者均随访12个月，无死亡病例。随访期间出现5例患者血压回升，均进行肾动脉造影或肾动脉CTA，其中发现支架再狭窄2例，狭窄程度分别为25%、30%。左肾动脉严重狭窄采用“No touch”技术进行介入治疗的典型病例见图1、2。

二、支架置入对血压的影响

支架置入术后3～12个月，患者的收缩压呈稳步下降的趋势，均明显低于术前；舒张压在术后3月下降的最明显，术后6～12个月虽略有升高，但仍明显低于术前；术后3～12个月，患者服用降压药的种类也低于术前，差异均有统计学意义（P<0.01），见表1。术后3～6个月，83.9%（26/31）的患者高血压有所好转（治愈+改善），术后 12个月，80.6%（25/31）的患者血压好转，疗效基本稳定，见表2。

三、支架置入对肾功能及分肾功能的影响

支架置入术前、术后各时点的血肌酐差异无统计学意义。支架置入侧的SKGFR，术后3～12个月均高于术前，差异均有统计学意义；双侧肾小球滤过率（总GFR）也是术后3～12个月均高于术前，差异均有统计学意义。而非支架侧的SKGFR，术前术后差异无统计学意义，见表3。

图1 典型病例1（男性，62岁，左肾动脉狭窄）进行经皮肾动脉支架置入治疗过程

图2 典型病例2（男性，71岁，左肾动脉狭窄）进行经皮肾动脉支架植入治疗过程

四、术前不同分肾功能患者行支架置入术后的肾功能变化

将支架侧术前SKGFR的值以20 ml/min为界，将患者分为两组，SKGFR≥20 ml/min共15例，SKGFR＜20 ml/min共16例，分析两组术前、术后SKGFR的变化情况。结果示对于术前SKGFR≥20 ml/min的患者：支架置入术前、术后3～12个月支架侧的SKGFR差异无统计学意义；对于术前SKGFR＜20 ml/min的患者，术后3～12个月支架侧的SKGFR较术前均有增加，差异有统计学意义，见表4。

表1 支架置入术后患者血压和降压药种类变化情况（n=31，±s）

表1 支架置入术后患者血压和降压药种类变化情况（n=31，±s）

时间术前术后3个月术后6个月术后12个月F值P值收缩压（mmHg）172.4±31.7 137.3±15.4 136.5±17.3 136.7±18.6 31.7<0.01舒张压（mmHg）103.1±16.5 80.7±13.2 81.6±13.4 81.8±12.5 28.5<0.01降压药种类（种）2.9±1.3 1.8±1.1 1.7±1.2 1.9±1.3 37.6<0.01

表2 支架植入术后患者血压转归情况 例（%）

表3 肾动脉支架术后患者肾功能的变化（n=31，±s）

表3 肾动脉支架术后患者肾功能的变化（n=31，±s）

注：a为与术前比较，P<0.05

时间术前术后3个月术后6个月术后12个月F值P值血肌酐（mmol/L）108.3±32.7 106.8±33.2 105.7±29.5 105.3±31.3 1.2>0.05支架侧SKGFR（ml/min）20.9±7.8 23.7±6.7a 25.0±6.1a 24.9±6.0a 17.2<0.01非支架侧SKGFR（ml/min）45.8±4.3 45.6±4.4 45.4±4.3 44.8±4.2 0.9>0.05总GFR（ml/min）67.2±8.2 69.3±7.1a 70.3±6.7a 69.4±6.3a 3.8<0.05

讨 论

动脉粥样硬化是引起肾动脉狭窄的主要原因，发病率逐年升高。与血管外科手术比较，PTRAS因微创、高效、并发症少等优点，已成为重建肾动脉血运的主要方法，基本取代了开放式的外科手术治疗[2]。

本研究31例ARAS患者经PTRAS治疗后，所有病变肾动脉均获得满意的造影结果，手术成功率达100%，且并发症少，仅1例出现股动脉血肿。针对血压变化，结果显示，PTRAS术后ARAS患者收缩压、舒张压及降压药用量均较术前下降，说明支架置入可明显改善患者血压，减少降压药物剂量；但经PTRAS治疗后，ARAS患者的高血压治愈率较少，本研究结果示术后3、6、12个月的治愈率分别为35.5%、32.3%、29.0%，大部分患者仅为改善，甚至少部分无效，这与大多数文献报道一致[3-5]。

ARAS会导致肾功能持续恶化，如果及时纠正肾动脉狭窄，恢复相对正常的血流动力学，理论上可以达到改善肾功能的目的。但本研究结果显示，PTRAS术后3、6、12个月随访时血肌酐低于基线水平，与术前比较无统计学差异，表明PTRAS改善ARAS患者血肌酐的能力有限。这与国外多数研究结果类似，已发表的多个文献表明，对于ARAS人群，如以血肌酐变化作为主要终点事件进行研究，其结果往往是中性的，因此得出了“介入治疗在肾功能保护方面并无明显优势”的结论[6-8]。除了血运重建改善缺血的益处外，肾动脉介入本身具有一定的肾脏损害危险，主要是造影剂的肾毒性及操作过程中发生胆固醇栓塞[9]。

由于受年龄、性别、种族、饮食、肌肉和肾小管分泌等多种因素的影响，血肌酐作为评估肾小球滤过情况的指标不敏感，难以反映患者的真实GFR水平。99mTc-DTPA肾动态显像可以提供有关肾脏形态和结构方面的信息，测算单个肾脏的GFR，从而准确反映肾脏灌注功能情况。我们通过肾动态显像观察PTRAS治疗肾动脉狭窄后的分肾功能变化，得出了与血肌酐变化不一致的结论。

本研究发现，支架侧术后3～12个月的SKGFR与术前比较，均有明显升高，而非支架侧的SKGFR与术前比较无统计学意义，此结论与部分文献[10-11]的结论类似。而术后的总GFR比术前仍有明显升高。之所以出现上述变化，笔者考虑如下：肾动脉硬化的正常病程会出现肾功能的逐渐减退，且同时存在造影剂的肾毒性，因此非支架侧的SKGFR会出现下降趋势；由于肾动脉血运重建之后的获益，明显大于造影剂及自然病程导致的危害，因此术后支架侧的SKGFR会明显升高。

表4 两组患者手术前后支架侧分肾功能指标SKGFR的变化 （±s）

表4 两组患者手术前后支架侧分肾功能指标SKGFR的变化 （±s）

注：a为与术前比较，P<0.05

组别SKGFR≥20 ml/min组SKGFR＜20 ml/min组例数15 16术前27.8±4.8 14.5±3.0术后3个月29.1±5.0 18.6±2.9a术后6个月29.5±4.6 20.7±3.7a术后12个月29.4±4.4 20.8±3.9a F值1.4 19.8 P值>0.05<0.01

鉴于PTRAS对肾功能的潜在风险，因此优化手术方案及围手术期治疗策略，尽量减少其造成的潜在风险则显得尤为重要。笔者经验：（1）选择对肾功能影响较小的造影剂，如等渗造影剂碘克沙醇注射液，并熟练技术，尽量减少造影剂用量；（2）采用“No touch”技术，导引导管不接触肾动脉开口，减少了导引导管造成的斑块或胆固醇栓塞风险；（3）术前及术后严格水化，水化方法为术前6 h及术后12 h静脉滴注生理盐水，速度为1 ml/kg·min。

同时，本研究以术前支架侧SKGFR的值20 ml/min为界将患者分为两组，对比观察两组患者手术前后支架侧SKGFR的变化，发现SKGFR＜20 ml/min组患者术后的SKGFR升高更明显，而SKGFR≥20 ml/min组患者术后的SKGFR未见明显升高，说明肾动脉狭窄侧的SKGFR越小，其术后肾功能改善的越明显。因此，若以改善肾功能为目的，则需要符合一定的适应证，只有当SKGFR小于一定的数值时，其进行支架置入术后的肾功能改善才能获益。

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