急性失血性休克抢救小结周容颜

唐政权　杜向进

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.21.45

摘要目的：探讨急性失血性休克的病情特点、抢救措施及死亡原因。方法：收治急性失血性休克患者32例，回顾性分析其临床资料。结果：积极有效地治疗原发损伤和止血是挽救生命的有力保障。抢救开始时的消化道黏膜保護、合理的血管活性药物、充分考虑对肝肾功能的保护同样是挽救患者生命的必要措施。结论：急性失血性休克患者的急救措施包括完善的抢救组织机构、医院多学科的应急处置能力、胃肠和肝肾功能的保护。关键词急性失血性休克；病情特点；抢救措施

资料与方法

2010-2016年11月收治胸腹脏器及血管损伤、四肢血管损伤、产科术后出血的急性失血性休克患者32例，对病因、抢救介入时休克程度、手术名称、手术时间、多器官衰竭（胃肠黏膜出血、肝肾功能衰竭）出现的程度、液体疗法及血管活性药物的应用等方面进行分类收集。具体资料见表1、表2。

结果

32例患者有如下共同特点：①所有病例皆以急性失血性休克为主要病因入院。入院或急救时失血量皆在1500 mL以上，多者达4000mL以上。②就诊及抢救越及时、出血量越少，抢救成功率越高、死亡率越低。反之成功率越低、死亡率越高。③手术难度大、手术时间长、操作困难的病例死亡较高。相反则抢救成功率高，死亡率低。④休克严重、器官功能损害重的病例抢救成功率低、死亡率高。发生多器官功能衰竭及DIC病例死亡率100%。⑤病情严重者大多在手术当中或手术未完成即死亡。⑥胸腹部大血管及四肢大血管损伤病例死亡率高。⑦单个脏器损伤出血抢救成功率高、死亡率低。反之抢救成功率低、死亡率高。

部分特殊病例死亡原因分析：①产科病例由于都是在我院住院经阴道或剖宫产后大出血，3例患者中2例由于手术等治疗抢救及时，经再次手术彻底止血后生命得以挽救。1例死亡由于手术时间较晚，休克较重，经第3次手术行子宫切除术后虽然出血得以控制，但因发生多器官衰竭而死亡。所以对产后大出血患者及时准确地判断二次手术的时机、手术止血的彻底程度非常重要。②死亡病例发生ARDS的主要表现是消化道出血及少尿或无尿。临床表现以胸腹压力突然增高、呕吐淡血性液体及渐进性的全身肿胀和无尿为主，进而以呼吸循环无法人工维持而死亡，被迫终止手术等抢救措施。③抢救时的液体疗法中大量的补液以维持血管灌注可能是导致ARDS的原因之一。经过早期的少数病例抢救失败后我院抢救小组及时总结，及时行输血和胶体治疗才是液体治疗的最佳方法。④胃肠、肝肾等器官功能损害的早期预防和保护是保障抢救效果的有力措施。⑤早期的血管活性药物以收缩周围血管为主。大血管肯定包括肾脏、肝脏等重要器官血管，大血管收缩药物的使用可能是导致ARDS的原因之一，临床应尽量避免。⑥除非是开放性出血，患者在有力的液体治疗及血管活性药物使用后无尿及已经发生急性胃肠道广泛性出血的，应果断放弃手术治疗。因该类患者术中死亡率极高，术后维持困难，同样死亡率极高。

讨论

急性失血性休克的抢救没有统一的诊疗指南，究其原因主要是患者的失血量、休克程度、患者缺血缺氧的程度及内脏功能的损坏不可能有完全相同的两个病例，导致每一个医疗机构和医务人员特别是急救的医师对该病的认识和处置不尽相同，甚至千差万别，所以临床抢救效果也不一样，甚至存在导致患者死亡等恶劣的医疗事故，加之该类患者大多数是中壮年，都是家庭的主要成员，在现阶段非常恶劣的医疗环境下是医疗机构和医务人员在处置时必须面临的一大挑战。

急性失血性休克病例的急救水平充分体现了一个医疗机构的综合实力，需要强大的理论及操作能力，建立以外科、重症医学科、麻醉科、急诊科为主的医疗应急抢救团队是必要的有力保障，并且要有统一的协调指挥、调度、后勤保障等措施。

抢救团队的准确判断，及时、准确、有效的治疗，包括手术治疗，最大限度地抢救生命的同时保护患者的重要器官功能是决定抢救效果的最重要保障。

规避医疗差错、医疗纠纷和医疗事故的措施包括：①医疗机构要有成熟的抢救应急方案，包括上述的抢救团队2个以上，定期或不定期地对应急方案及抢救制度进行整改和完善，包括相关法律法规的学习、基础理论培训、各种讨论，特别是每例病例抢救后的讨论，认真总结经验及教训，提高抢救效果，建立制度并保证有效运行。②及时有效地沟通、签字。特别是入院时、治疗开始时、特殊治疗前、手术及麻醉治疗前、病情发生改变时、死亡前，沟通要尽量由技术职称及能力高的医师来进行，简明扼要地交代最为突出的问题，重要的，尤其是危及生命的问题要重点沟通清楚。③急救一定要掌握“急”的含义，抢救过程必须科学地体现时间上的及时性，在病历资料上要经得起患者、医疗专业人员、专家甚至是司法机关的推敲和反复论证。否则付出了辛苦劳动，不但得不到老百姓的认可，反而成了违法违规的典型案例，可能会遭到患者及家属、各级领导、同行、社会的无情谴责、嘲笑、批评，甚至会受到法律的严正处理。这是医务人员和医疗机构谈之色变的问题！④各种急救药物的使用和时间一样贯穿整个治疗过程，同样要有依据、指征、效果的记录。

各级医疗机构，特别是二级以上的综合医院肩负着维护百姓的生命及健康重任。既重要、又紧急的医疗任务无外乎重大自然灾害、群体事件、生产交通安全事故等，都是各级医疗机构必须完成的社会使命。其中的急性失血性休克病例的急救肯定是重要内容之一。作为医疗机构，作为医务人员，我们都是当事的主导者之一。努力地提高自己的业务能力、全力以赴地参与各种医疗工作，特别是急性失血性休克的抢救工作，建立功能完善的抢救制度，真正领悟“生命所托、健康所系”的医务人员的神圣使命，为之付出自己的毕生所学，一定是改善当前走入死胡同的医患关系的具体体现和措施。endprint