2型糖尿病合并高血压患者心率震荡的临床分析

陈欣然，徐心怡，许苗苗，吴月娥，徐锋，马兰

(安徽医科大学第二附属医院心电诊断科，合肥 230601)

心率震荡(HRT)是指一次室性期前收缩(VPC)发生后，窦性心律先加速后减速的变化过程，其基础是心脏自主神经对单发室性期前收缩的快速调节反应。对其进行量化分析，可以用来评价心脏自主神经的功能状态,最早于1999年由Schmidt等[1]提出概念并定义相关指标，包括震荡初始(TO)和震荡斜率(TS)，认为这些指标的异常与心脏恶性事件具有相关性。而2型糖尿病是内分泌科常见疾病，可累及自主神经，近些年在我国的发病率逐渐提高[2]，也常合并有高血压病等其他慢性病，正确评估病情和判断预后对患者疾病三级预防有重要指导意义。本研究即通过统计HRT指标来分析2型糖尿病合并高血压患者的心率震荡的特点，分析其心脏自主神经受损情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年10月至2015年12月期间在安徽医科大学第二附属医院内分泌科就诊的2型糖尿病患者213例，其中男90例，女123例；年龄38～77岁，平均(58.4±9.1)岁。病例的纳入标准：(1)患者诊断为2型糖尿病；(2)合并的高血压病为原发性；(3)检测24 h动态心电图近期(1周内)有糖化血红蛋白检测。排除标准：(1)患有已知或已经报道的影响HRT疾病的病例，如冠心病、房颤房扑等非窦性心律、甲状腺功能亢进等；(2)接受影响心率或自主神经功能的药物或仪器治疗，如心脏起搏器、胆碱能受体阻滞剂等；(3)24 h动态心电图数据中室性期前收缩少于3次以及动态心电图数据记录不充分的患者。2型糖尿病的诊断依据为美国糖尿病学会(ADA)制订的《糖尿病医学诊疗指南》2009版，高血压病的诊断及分级符合2010年版《中国高血压防治指南》。依据合并的高血压病情况分组，单纯2型糖尿病(A组)59例，男25例，女34例；年龄38～67岁，平均(56.4±8.4)岁。合并高血压Ⅰ级(B组)57例，男24例，女33例；年龄41～72岁，平均(57.5±9.1)岁。合并高血压Ⅱ级(C组)54例，男21例，女33例；年龄40～77岁，平均(59.1±8.4)岁。合并高血压Ⅲ级(D组)43例，男18例，女25例；年龄52～76岁，平均(60.5±9.3)岁。四组患者在性别比、年龄和糖化血红蛋白水平方面比较差异无统计学意义。

1.2 研究方法 所有患者均行24 h动态心电图检查，仪器选用DMS300-4型动态心电图检测仪，资料经Holter分析系统人机对话处理，去除干扰、伪差等因素后，再利用分析系统计算各心率震荡指标数值计算出来。包括：①TO：中性值为0，TO大于0是指室性期前收缩后初始阶段窦性心律减速；TO小于0是指室性期前收缩后初始阶段窦性心律加速[1]；②TS：中性值为2.5ms/RR间期，当TS大于此值时，说明窦性心律出现减速现象，当TS小于此值时，说明室性期前收缩后窦性心律无减速现象发生[1]。

2 结果

2.1 四组患者TO、TS值的比较 分析发现TO上，A组低于B组、C组、D组，B组低于C组、D组，C组低于D组，而在TS方面，A组高于B组、C组、D组，B组高于C组、D组，C组高于D组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 四组患者的HRT指标的比较

注：与A组比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.05；与C组比较，cP<0.05

2.2 四组患者异常TO和TS发生率的比较 A组患者的异常TO、TS发生率低于B组、C组、D组，B组低于C组、D组，C组低于D组，而在TS方面，A组高于B组、C组、D组，B组高于C组、D组，C组高于D组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 四组患者的异常HRT发生率的比较[例(%)]

注：与A组比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.05；与C组比较，cP<0.05

3 讨论

HRT是用来描述在一次VPC后窦性心律的变化过程，正常表现为先加速后减速的双向涨落现象，目前认为其机制包括VPC的直接作用、压力反射机制和心脏自主神经的功能调节[3]。可见正常的心脏自主神经功能是HRT正常的前提，而一些疾病会影响自主神经功能，或者直接损害心肌，或者兼而有之，这些情况均会导致机体对心率的自主调节作用被削弱，其HRT减弱或消失，故HRT检测可以用来判断这些疾病的病情程度和预后情况[4-6]。

糖尿病患者常合并有高血压，而高血压病本身也可以导致心脏自主神经紊乱，因为高血压病会导致心脏压力负荷增加，左心室肥厚，冠状动脉血流血氧储备相对降低，出现心肌缺血损伤，导致迷走神经张力减低，另外患者的血压持续性升高会导致交感神经活性亢进，也会导致心肌自主调节功能受损。Kossaify等[11]的研究发现相对于健康者，高血压病患者的HRT指标异常。另外一些研究[12-13]发现在HRT指标在非勺型高血压病患者和深勺型高血压病患者之间有显著差异，而心率变异度的指标则没有，认为非勺型高血压病患者的心脏自主神经功能障碍更重，且HRT指标较HRV指标具有更高的灵敏度。一些研究[14]显示2型糖尿病合并高血压病时HRT会进一步异常，这与本研究结果一致。本研究依据血压水平进行分级，发现在2型糖尿病患者中，随着高血压病等级的增高，HRT异常程度增加，可能由于随着高血压病等级的增高，心脏的压力负荷进一步加重，心肌的缺血性损伤和交感神经兴奋性亢进也会随之加重，使得机体的自主神经调节作用被进一步削弱，提示患者病情较重，预后不良性升高,这与高血压病的常规认知相符。

综上所述，2型糖尿病合并高血压患者的自主神经功能紊乱较单纯2型糖尿病患者更加严重，且严重程度与高血压病等级有关，HRT可以帮助判断患者心脏自主神经功能状态，有临床应用价值。

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