老年糖尿病肺部感染患者空腹血糖变化作为肺部感染致老年多器官功能不全综合征诊断指标的可行性研究

谭清武，徐海涛，唐静怡，李庆华，范艳平，李志颖

(中国人民解放军白求恩国际和平医院干部病房，石家庄 050082)

老年多器官功能不全综合征(MODSE)是老年病临床常见危重症，其病因多为肺部感染[1-2]。患有糖尿病的危重患者血糖更易发生变化[3-5]。然而，目前血糖与MODSE的关系尚不十分清楚，老年病科临床常用的、中国危重病急救医学会议通过的“MODSE诊断标准(试行草案，2003)”[6]中也未纳入血糖指标。为此，本研究回顾性调查了196例老年糖尿病肺部感染病例，探讨了老年糖尿病肺部感染患者的空腹血糖变化作为肺部感染致MODSE诊断指标的可行性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2005年1月至2014年12月在中国人民解放军白求恩国际和平医院住院的老年糖尿病肺部感染患者。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)糖尿病及肺部感染诊断符合葛均波、徐永健[7]主编的第8版《内科学》糖尿病及肺炎诊断标准；(3)肺部感染前规范应用了降血糖药物、且空腹血糖控制理想；(4)肺部感染后在医院完成了全程治疗。排除标准：(1)已有器官转移的恶性肿瘤患者；(2)长期使用激素治疗的患者；(3)肺部感染前未规范使用降血糖药物、空腹血糖控制不理想的患者；(4)终止治疗、自动出院的患者。共纳入196例。其中，男性175例，女性21例；年龄65～98岁，平均年龄(81.68±6.21)岁；65～69岁8例，70～74岁11例，75～79岁45例，80～84岁74例，85～89岁41例，90岁及以上17例。所有病例按肺部感染是否诱发MODSE分为“MODSE组”和“非MODSE组”，MODSE诊断标准采用中国危重病急救医学会议通过的王士雯院士等提出的“MODSE诊断标准(试行草案，2003)”[6]。

1.2 方法 采用统一设计的病例调查表收集老年糖尿病肺部感染患者的临床资料，包括性别、年龄、降血糖药物使用情况、肺部感染后的最高空腹血糖、肺部感染后MODSE发病情况等。根据收集的老年糖尿病肺部感染病例资料、回顾性分析老年糖尿病患者肺部感染致MODSE的空腹血糖变化、以及空腹血糖变化作为肺部感染致MODSE诊断指标的可行性。

1.3 统计学处理 利用SPSS17.0软件进行统计分析。采用独立样本t检验比较MODSE组与非MODSE组间的最高空腹血糖差异；根据老年糖尿病肺部感染患者的最高空腹血糖水平及MODSE发病情况、绘制老年糖尿病肺部感染患者最高空腹血糖水平受试者工作特征(ROC)曲线，计算ROC曲线下面积、以及不同空腹血糖水平诊断肺部感染致MODSE的敏感度及特异度，确定诊断肺部感染致MODSE的最佳空腹血糖阈值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MODSE组与非MODSE组的最高空腹血糖比较 196例老年糖尿病肺部感染患者中有89例并发了MODSE、107例未并发MODSE，MODSE组的最高空腹血糖水平显著高于非MODSE组(t=10.580，P<0.001)。见表1。

表1 MODSE组与非MODSE组的最高空腹血糖水平比较

2.2 老年糖尿病肺部感染患者最高空腹血糖水平ROC曲线 老年糖尿病肺部感染患者最高空腹血糖水平ROC曲线下面积为0.900(图1)，面积的95%可信区间为0.857～0.943(P<0.001)。

图1 老年糖尿病肺部感染患者最高空腹血糖水平ROC曲线

2.3 诊断肺部感染致MODSE的最佳空腹血糖阈值 计算老年糖尿病肺部感染患者不同空腹血糖水平诊断肺部感染致MODSE的敏感度和特异度，取空腹血糖8.83 mmol/L时，诊断肺部感染致MODSE的敏感度和特异度均较为理想，分别为86.5%和81.3%，其敏感度与特异度之和最大(表2)。因此，空腹血糖8.83 mmol/L为诊断肺部感染致MODSE的最佳空腹血糖阈值，老年糖尿病肺部感染患者空腹血糖≥8.83 mmol/L可作为肺部感染致MODSE的诊断指标。

表2 不同空腹血糖水平诊断肺部感染致MODSE的敏感度和特异度

3 讨论

MODSE与成年人多器官功能不全综合征(MODS)有着许多相似的特点，但其发病基础、致病原因等方面有着不同之处。MODSE发病基础是“器官老化”和“患有多种慢性疾病”、发病原因多为“肺部感染”[1-2]。老年人由于慢性基础疾病多、脏器储备功能差、代偿功能低、免疫功能下降，当发生肺部感染时，易导致“炎症瀑布效应”[8-10]，最终发生MODSE。目前，国内外许多有关MODS的诊断标准未纳入血糖指标，如欧洲危重病学会制定的“序贯器官衰竭评估(SOFA)系统”、加拿大“Marshall MODS评分”、北京市科委重大项目“MODS中西医结合诊治/降低病死率的研究”课题组制定的“MODS诊断标准”等[11]。虽然国内外许多有关MODS的诊断标准未纳入血糖指标，但血糖与MODS的关系受到了部分学者的关注，有研究报道，危重患者高血糖与MODS的发病有关[5，12]，控制危重患者高血糖能够降低MODS发病率[13-17]。2015年中国中西医结合学会急救医学专业委员会重修“95庐山会议”MODS病情分期诊断及严重程度评分标准(2015)[18]更是将血糖纳入了MODS诊断标准中。

本研究调查的196例老年糖尿病肺部感染病例中男性占绝大多数，这与中国人民解放军白求恩国际和平医院收治的“军队师以上离退休干部”这一特殊老年群体的职业性质有关。本研究结果显示，MODSE组的最高空腹血糖水平显著高于非MODSE组(P<0.01)，说明老年糖尿病肺部感染患者的空腹血糖变化与肺部感染致MODSE发病有着密切关联，老年糖尿病肺部感染患者的空腹血糖变化对肺部感染致MODSE具有诊断价值。

老年糖尿病肺部感染患者最高空腹血糖水平ROC曲线下面积越大、则诊断肺部感染致MODSE的价值就越大。本研究显示，老年糖尿病肺部感染患者最高空腹血糖水平ROC曲线下面积为0.900，说明老年糖尿病肺部感染患者的空腹血糖变化对肺部感染致MODSE的诊断价值很大、作为肺部感染致MODSE的诊断指标具有可行性。最佳空腹血糖阈值一般取敏感度与特异度之和最高时的空腹血糖水平，本研究结果显示，取空腹血糖8.83 mmol/L时，诊断肺部感染致MODSE的敏感度和特异度均较为理想、分别为86.5%和81.3%，其敏感度与特异度之和最大，因此，空腹血糖8.83 mmol/L是诊断肺部感染致MODSE的最佳空腹血糖阈值。老年糖尿病肺部感染患者的空腹血糖≥8.83 mmol/L可作为一项诊断指标纳入肺部感染致MODSE的诊断。

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