综合疼痛护理干预在高龄下肢骨折患者疼痛护理中的应用

吕红梅

（江苏省宿迁市中医院，江苏宿迁 223800）

老年人是骨折的高危人群，骨脆性强，容易跌倒，下肢骨折是高龄患者常见骨折，约占全身骨折的20.0%～30.0%[1]。疼痛是骨折的常见症状表现，严重影响患者的生活质量，对于骨外科患者而言，疼痛反映疗效，与切口愈合不良、术后认知精神障碍等并发症关系密切。临床上，对于骨外科术后疼痛的预防以用药为主，但是高龄患者的肝肾功能明显减退，药物的不良反应发生风险明显上升，加强管理非常必要。高龄下肢骨折疼痛有自身的特殊性，为进一步提升患者疼痛的管理质量，医院以2015年6月—2017年8月为研究时段，尝试制定落实针对性护理干预对策，取得一定的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择医院骨外科收治的患者入组。纳入标准：（1）下肢骨折；（2）年龄≥65岁；（3）知情同意。排除标准；（1）其他部位的骨折；（2）三无患者；（3）合并其他可能导致疼痛的疾病，如恶性肿瘤。入选对象60例，每入选1例对象便随机分组，分为对照组（n=30）、观察组（n=30）。对照组 30例，其中男12例、女18例，年龄（70.3±3.4）岁。疾病类型：胫腓骨骨折16例，踝关节骨折10例，其他4例。治疗方法：保守治疗19例、内固定术11例。观察组30例，其中男13例、女17例，年龄（70.5±3.8）岁。疾病类型：胫腓骨骨折15例，踝关节骨折9例，其他6例。治疗方法：保守治疗18例、内固定术12例。两组对象年龄、性别、疾病类型、治疗方式等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 常规疼痛管理，内固定术后对象术后自控镇痛，其余对象术后用药，阶梯镇痛。术后动态的评估疼痛强度，使用药物控制急性疼痛。同时落实饮食护理、并发症护理、术后康复护理等工作。

1.2.2 观察组 制定落实疼痛护理干预。

（1）小组合作，疼痛护理需求评估：每一位患者的疼痛护理不同，疼痛耐痛阈、疼痛发生特征、对药物的需求存在一定的差异。护理小组需要深入的分析患者的疼痛护理需求。护士个人也需要对自己负责的护士疼痛特征有足够的认识。如胫腓骨骨折，术后疼痛主要为切口疼痛、下肢肿胀疼痛，疼痛好发于术后3 d内，在卧床期间，容易因长期卧床导致压痛、神经痛，主要与代谢毒素累积有关。因此加强肿胀的控制、体位的管理，预防继发性损伤。

（2）疼痛护理干预：很多时候疼痛特别是急性疼痛的发生与护理不当有关，与患者自己挪动骨折肢体、触动伤口等。许多老年人对镇痛药物特别是阿片类药物比较抗拒，同时对长期卧床、自我管理缺乏足够的认识，在疼痛时，肢体动作剧烈，反而导致疼痛加剧，对阿片类药物使用比较抗拒，导致无法控制疼痛。主要预防对策：①积极预防肿胀，包括踝泵运动、按摩、淋巴引流按摩、中药外敷，以减轻四肢肿胀，从而减轻肿胀导致的疼痛。②重视体位的调节，避免长时间卧床，落实神经体位保护功能位，从而减轻神经功能损伤引起的疼痛。③加强用药的健康教育，提高用药的依从性。④合理的使用非药物镇痛，如耳穴贴压。⑤家属需要发挥支持作用，在住院期间，与患者聊天，鼓励患者做自己感兴趣的事情，如看电视，发挥情绪转移作用。⑥重视心理护理，以减轻患者的心理负担，提高耐痛阈。高龄骨折患者普遍有较强的心理负担，担心今后的生活，担心家属不支持治疗，甚至担心家属会放弃自己，此外还有部分患者自己会放弃治疗，认为长期卧床会生不如死。需要重视健康教育，骨折不是绝症，也是可以康复的，绝大多数的对象自理能力能达到接近正常水平，越是不配合治疗，越是不容易康复，反而会给家属增加照料负担，只有自己积极配合治疗、康复，才能够更好地恢复，既是对自己的负责，也是对家属的负责。⑦积极传授情绪调控方法，如肌肉放松法、呼吸调整法、正念减压方法等，所有患者都至少掌握一种自我调节方法。⑧加强环境管理，严格的病房环境管理，温度 24℃～26℃，湿度60.0%～70.0%，不要随意的开窗，避免气温急骤变化。加强噪音控制，将声音响度控制在40分贝以下，空调也尽量调整到静音模式。⑨尽量让同性别、文化社会背景相近的患者在同一个病房内，鼓励进行交流，创造和谐、安静、舒适的住院环境。⑩在进行创面操作、换药时，轻柔操作，双人配合，转移患者的注意力。

1.3 观察指标

观察组与对照组住院期间日均疼痛VAS水平峰值、谷值，爆发性疼痛发生次数，镇痛药物使用时间，疼痛相关并发症发生情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件以及WPS表格进行统计学处理，疼痛VAS水平、爆发性疼痛发生次数、镇痛药物使用时间服从正态分布，采用（±s）表示，观察组与对照组组间对比采用t检验，疼痛相关并发症发生情况比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛发生情况以及镇痛药物使用情况

日均疼痛VAS水平峰值、谷值，爆发性疼痛发生次数，镇痛药物使用时间，低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组患者疼痛发生情况以及镇痛药物使用情况对比（±s）

表1 两组患者疼痛发生情况以及镇痛药物使用情况对比（±s）

分组日均疼痛VAS水平峰值日均疼痛VAS水平谷值爆发性疼痛发生次数（次/人）镇痛药物使用时间（d）观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值3.6±1.1 4.3±1.1 2.465 0.017 1.3±0.4 2.1±0.8 4.899 0.000 11.4±2.5 25.3±7.7 9.404 0.000 4.4±1.1 6.6±2.1 5.083 0.000

2.2 疼痛相关并发症发生情况

观察组继发性损伤、肿胀、疼痛引起的睡眠障碍发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的疼痛相关并发症发生情况[n(%)]

3 讨论

高龄下肢骨折患者疼痛护理难度较大，主要原因为：（1）疼痛对患者康复影响较大，会影响睡眠质量，增加并发症发生风险，对于那些有基础疾病的对象，还可能导致基础疾病急性发作，如导致血压上升、诱发心血管事件[2]。研究中，观察组疼痛引起的睡眠障碍发生率达到30.0%。（2）高龄患者骨折后对康复往往非常的悲观，耐痛阈显著下降，会增加疼痛相关应激水平，最终导致恶性循环。（3）高龄下肢骨折康复时间、卧床时间长，疼痛的持续时间长。（4）疼痛的自我管理水平较差，医学知识比较少，未能掌握非药物镇痛策略，对镇痛药物比较抗拒，担心成瘾，导致吗啡、阿片类镇痛药物未能得到充分的使用[3]。（5）继发性的损伤发生风险较高。研究中，对照组的继发性损伤发生率达到16.7%。

为此，医院尝试制定落实针对性的护理干预，结果显示观察组的疼痛管理水平明显提升，日均疼痛VAS水平峰值下降，提示疼痛得到更为有效的控制，特别是镇痛药物得到充分的使用，无法耐受的疼痛及时用药干预缓解。日均疼痛VAS水平谷值显著下降，这与停止使用镇痛药物后疼痛预防、非药物干预质量提升有关。爆发性疼痛与不良的刺激、肿胀、继发性损伤、体动牵拉等因素有关，是疼痛预防的重点。研究中，观察组镇痛药物使用时间较对照组显著下降，提示疼痛预防效果明显提升，特别是肿胀的及早控制，可以减少对镇痛药物的需求[4]。不同老年人骨折的伤情、治疗方式存在较大的差异，但是肿胀、体动是疼痛发生、持续的主要原因。对于老年下肢骨折疼痛的护理重点应放在肿胀的控制、骨折患肢的固定，这有助于减少爆发性的疼痛，提高舒适性。在停止使用镇痛药物后，家属的支持非常关键，有助于发挥情绪转移的作用，减轻患者的负面情绪，也有助于提高康复训练的依从性，降低后期僵硬等并发症，也有助于减轻术后疼痛，符合中医不通则痛的理论。

高龄下肢骨折的疼痛护理不仅是技术性的问题，也是护理管理问题。医院需要建立疼痛的管理模式，护士需要积极转变疼痛的护理理念，将护理重点从对症护理转移到疼痛的预防上。疼痛护理时不仅需要重视药物的合理使用，还需重视非药物镇痛。在疼痛评估上，考虑了到高龄患者主诉能力不足，部分甚至有认知障碍，需要选择合适的评估方法。近年来有报道显示，采用虚拟显示技术干预创面操作，值得推荐，可以减轻患者创面操作过程中产生的刺激痛，有条件的机构可以尝试使用虚拟现实技术[5]。

综上所述，高龄下肢骨折患者疼痛护理干预可以提升疼痛控制的质量，降低疼痛相关并发症发生风险。