不同缝合方法预防或减少跟骨骨折切口并发症的对比研究

余江 胡兆洋 李光胜 胡敏 蒲川成 冉学军

四川大学华西广安医院（广安市人民医院）骨科（四川广安 638001）

跟骨骨折多由高处跌下、足跟遭受垂直撞击等原因所致，是最常见的跗骨骨折［1］，对于严重跟骨骨折的手术治疗，目前较公认的治疗方法是切开复位钢板内固定。跟骨局部软组织覆盖少，血运差，且周围结构解剖复杂，术后容易导致切口坏死，切口愈合困难。不同缝合方法在预防或减少跟骨骨折切口并发症起着重要作用。大量文献报道了不同缝合方法可预防或减少跟骨骨折切口并发症。但目前尚无对上述各种缝合方法在预防或减少跟骨折切口并发症的对比研究。本研究通过对比研究可明确预防及减少跟骨骨折切口并发症最佳缝合方式，将为临床实践提供重要参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年1月至2015年12月我院因跟骨骨折住院行骨折切开复位内固定病例。纳入研究120例患者，其中男90例，女30例，年龄20～51岁，其中坠落伤80例，车祸伤25例，重物压伤15例。合并脊柱骨折20例，四肢骨折10例，颅脑伤8例，内脏损伤3例。4组患者性别、年龄、受伤类型、骨折分型差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄＞18岁；（2）闭合性跟骨骨折；（3）无明确手术禁忌证，拟行手术治疗；（4）外侧切口局部皮肤完整，无破口及感染。排除标准：（1）年龄＜ 18岁或＞ 60岁；（2）下肢血栓性疾病病史患者；（3）合并糖尿病、血管性疾病；（4）保守治疗患者；（5）全身合并其他疾病不能耐受手术患者。

1.3 方法

1.3.1 分组方法 将患者分为4组，采用不同缝合方法缝合伤口。A组患者采用Allgower⁃Donati缝合法［2］（从一侧皮缘进针一步到位从对侧皮内穿出，再穿到同侧皮内出针）；B组采用间断垂直褥式缝合法；C组采用皮内缝合法；D组采用间断缝合法缝合法。

1.3.2 手术方法 由同一位副主任医师手术。手术采用椎管内麻醉，患者采取仰卧位，采用跟骨外侧“L”形切口，切开皮肤及皮下组织后，腓肠神经可能切口近端和远端跨过，术中保护，避免损伤。沿着外侧壁做骨膜下剥离，将整个软组织瓣向前上全层锐性剥离。然后将2枚克氏针从皮缘打入距骨内，掀起皮缘，减轻对皮缘血供影响。显露整个跟骨外侧壁，到达跟骰关节远端。翘拨复位骨折，恢复距下关节面，恢复跟骨高度及宽度，采用跟骨解剖钛板固定。术中对塌陷严重者取自体髂骨植骨。经C臂透视证实骨折复位和固定满意后，切口置负压引流管，缝合切口。缝合时皮下采用间断缝合。缝合皮肤时分别采用Allgower⁃Donati缝合法、间断垂直褥式缝合法、皮内缝合法、间断缝合法缝合皮肤。缝合完毕后消毒切口，无菌包扎。

1.3.3 术后处理 4组患者术后予患肢抬高、制动。应用一代头孢类抗生素24 h，消肿药物7～10 d，改善微循环药物7～10 d。术区射频照射7～14 d。术后持续负压引流，引流量24 h少于20 mL时拔管，术后换药1次/3 d，查看切口肿胀和皮缘血供情况，根据切口愈合情况14～21 d拆线。术后6～8周患肢部分负重，12～16周完全负重。

1.4 观察指标 分别统计4组患者缝合伤口时间，术后切口及周围张力性水疱、切口皮缘坏死、切口裂开、缝线切割皮缘、钢板外露等切口并发症的发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析，4组患者年龄、性别、受伤类型、骨折分型、术中缝合伤口时间比较采用t检验，术后切口并发症率的组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 4组缝合方法临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between four groups of suture methods 例

表2 4组缝合方法患者手术前、术中及术后情况比较Tab.2 Comparison of four groups of suture methods before，during and after operation ±s

表2 4组缝合方法患者手术前、术中及术后情况比较Tab.2 Comparison of four groups of suture methods before，during and after operation ±s

分组Allgower⁃Donati缝合法间断垂直褥式缝合法皮内缝合法间断缝合法F值P值受伤至手术间隔时间（d）10.6±2.0 10.3±2.2 10.1±2.2 10.4±2.3 0.198＞0.05手术时间（h）1.7±0.4 1.6±0.4 1.5±0.3 1.7±0.3 1.688＞0.05切口缝合时间（min）14.3±2.9 15.0±3.1 16.2±2.6 14.6±3.0 1.05＞0.05术后留置切口引流管时间（d）1.9±0.8 1.9±0.8 1.8±0.9 2.1±1.0 0.549＞0.05

2 结果

手术时间1～2.5 h，平均1.6 h；缝合伤口时间，9～21 min，平均15 min。术中均未植骨，术后21 d切口拆线，随访1～6个月，平均2.5个月。4组患者受伤至手术间隔时间、手术时间、引流管拔除时间、伤口缝合时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。术后并发症共计24例，其中术后切口及周围张力性水疱10例、切口皮缘坏死8例、缝线切割皮缘3例、切口感染钢板外露3例。术后感染3例，经二期清创、内固定取出后治愈。术后A组缝合法并发症2例（6.7%），B组缝合法并4例（13.3%）、C组缝合法并发症8例（26.7%）、D组缝合法并发症10例（33.3%）。伤口并发症分布见表1。四种缝合方法时间及并发症率比较，见表3。

表3 4种缝合方法并发症例数及并发症率Tab.3 Four kinds of suture for the cases of complications

3 讨论

3.1 跟骨骨折术后切口并发症高、危害性大 跟骨骨折多由高处跌下、足跟遭受垂直撞击等原因所致。跟骨局部软组织覆盖少，血运差，且周围结构解剖复杂［3］。跟骨外侧“L”切口存在切口大、暴露及创伤范围大、手术后皮瓣发生坏死率高的缺点［4］，术后切口愈合不良甚至继发感染是其重大并发症之一。笔者研究发现，跟骨骨折术后伤口并发症可高达33.3%。跟骨骨折术后切口愈合不良、皮缘坏死、感染等并发症增加患者住院时间及费用，对患者家庭及社会造成严重经济负担。如何有效预防及减少切口并发症的发生是骨科医生亟于解决问题。

3.2 跟骨骨折术后切口并发症影响因素

3.2.1 术前影响因素 跟骨骨折术后伤口并发症与手术时机有着密切联系［5］。跟骨骨折常伴有严重的软组织肿胀，术前必须对患者进行详细的评估，软组织条件是决定手术时机重要因素。伤后早期足泵及局部间断冰敷能有效减轻局部肿胀。伤后足跟外侧切口部位出现皮肤皱褶是手术时间成熟重要标志。一般为伤后7～14 d。本研究中，四组患者均把足跟外侧切口部位皮肤出现皱褶作为手术时间。Allgower⁃Donati缝合法组受伤后7～12 d手术，平均（10.6±2.0）d。间断垂直褥式缝合法组受伤后8～13 d手术，平均（10.3±2.2）d。皮内缝合法组受伤后7～14 d手术，平均（10.1±2.2）d。间断缝合法组受伤后9～14 d手术，平均（10.4±2.3）d。四组患者伤后至手术间隔时间差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.2.2 术中影响因素 缩短手术时间，术中软组织保护，减少术中植骨，可明显降低跟骨骨折术后伤口并发症。本研究中，Allgower⁃Donati缝合法组手术时间1～2.4 h，平均（1.7±0.4）h。间断垂直褥式缝合法组手术时间1～2.5 h，平均（1.6±0.4）h。皮内缝合法组手术时间0.9～2.4 h，平均（1.5±0.3）h，间断缝合法组手术时间0.9～2.6 h，平均（1.7±0.3）h。4组患者手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。4组患者术中暴露切口时，手术入路均采用跟骨外侧“L”切口入路，采用一刀到骨膜，避免做皮下游离，沿着外侧壁做骨膜下剥离，将整个软组织瓣向前上全层锐性剥离，克氏针掀起固定皮缘，减轻术中不均匀牵拉对皮缘血供影响［6］。4组患者均无大量骨缺损，均未行植骨治疗。

缝合方法在预防或减少跟骨骨折切口并发症起着重要作用［7-8］。SAGI等［9］通过在动物模型上采用四种缝合方法缝合伤口，术后通过超声判断四种缝合方法对伤口血运影响，发现Allgower⁃Donati缝合法较其余三种缝合法对伤口血运影响最小，能有效减少伤口并发症。临床中，Allgower⁃Donati缝合法较其余三种缝合法能否减少或预防跟骨骨折术后伤口并发症目前未见报道。本研究表明，在排除了影响跟骨骨折术后伤口愈合其他影响因素后，Allgower⁃Donati缝合法术后并发症率为6.7%；而间断缝合法术后并发症率高达33.3%。Allgower⁃Donati缝合法与其余三种缝合方法相比较能明显减少跟骨骨折术后伤口并发症（A/B/C/D χ2=8.53，P＜0.05；A/B χ2=6.54，P＜0.05；A/C χ2=9.51，P＜0.05；A/D χ2=7.15，P＜0.05）。

3.2.3 术后影响因素 跟骨主要是松质骨，术后骨质渗血较多，容易形成切口内血肿，术后引流可有效减少切口内积血，防止切口内压力过高，影响切口愈合［10］。本研究中，术后持续负压引流，引流量24 h少于20 mL时拔管，避免了因切口内血肿，影响伤口愈合。Allgower⁃Donati缝合法组术后留置切口引流管时间1～3 d，平均（1.9±0.8）d。术后留置切口引流管时间1～3 d，平均（1.9±0.8）d。皮内缝合法组。术后留置切口引流管时间1～3 d，平均（1.8±0.9）d。间断缝合法组术后留置切口引流管时间1～4 d，平均（2.1±1.0）d。4组患者术后留置引流管时间差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.3 缝合方法可操作性及注意事项 任何一种好的缝合方法，能否得到临床医生推广运用，在于缝合方法是否简便，缝合是否耗时。本研究中可见，Allgower⁃Donati缝合法与较目前临床广泛运用的间断缝合法所需时间无差异（P＞0.05），是一种简便易行缝合方法。在本研究中，笔者发现术后切口及周围张力性水疱、切口皮缘坏死、缝线切割皮缘多发生于切口近端侧，这与跟骨骨折外侧入路采用广泛外侧壁做骨膜下剥离有重要关系，笔者强调将整个软组织瓣向前上全层锐性剥离。克氏针掀起皮缘，减轻对皮缘血供影响。缝合伤口时，将缝线打结于切口远侧端，减少对切口近端血供影响，能有效地减少切口并发症发生。

本研究数据来源于单中心，未将患者术前全身营养状况及术后营养状况、手术医师手术熟练程度，等对伤口愈合影响因素纳入研究。但本研究中心为地区三级甲等医院，病源量多，骨科技术实力强，且跟骨骨折患者多为中青年劳动患者，全身营养状况好，具有广泛代表性。下一步研究将增加研究对象结合多中心进行研究。

通过本研究表明，跟骨骨折术后切口并发症率高，缝合方法能减少切口并发症。Allgower⁃Do⁃nati缝合法与其他缝合方法相比较，能有效预防或减少跟骨骨折切口并发症，值得临床推广运用。

［1］LI Y，BAO R H，JIANG Z Q，et al.Complications in operative fixation of calcaneal fractures［J］.Pak J Med Sci，2016，32（4）：857⁃862.

［2］王满宜，曾炳芳.骨折治疗的AO原则［M］.2版.上海：上海科学技术出版社，2010.

［3］ZHANG F，TIAN H，LI S，et al．Meta⁃analysis of two surgical approaches for calcaneal fractures：sinus tarsi versus extensile lateral approach［J］.ANZ J Surg，2017，87（3）：126⁃131.

［4］何晓宇，王朝强，周之平，等.改良切口与传统L形切口治疗跟骨骨折的临床疗效对比［J］.实用医学杂志，2016，32（14）：2374⁃2376.

［5］SWORDS M P，PENNY P.Early fixation of calcaneus fractures［J］.Foot Ankle Clin，2017，22（1）：93⁃104.

［6］李永军，刘明勋，李伟彪.改良外侧入路锁定加压钛板内固定治疗跟骨骨折［J］.实用医学杂志，2014，30（24）：4055⁃4056.

［7］谭虎成，毕大卫 ，朱元，等.改良Allgower⁃Donati缝合在跟骨骨折手术中的应用［J］.中医正骨，2014，26（5）：19⁃20.

［8］刘志久，袁光辉.间断横褥式缝合对预防跟骨骨折术后切口并发症的作用［J］.中医正骨，2012，24（10）：469.

［9］SAGI H C，PAPP S，PASQUALE T D.The effect of suture pat⁃tern and tension on cutaneous blood flow as assessed by laser doppler flowmetry in a pig model［J］.J Orthop Trauma，2008，22（3）：171⁃175.

［10］PARK C H，LEE D Y.Surgical treatment of sanders type 2 cal⁃caneal fractures using a sinus tarsi approach［J］.Indian J Or⁃thop，2017，51（4）：461⁃467.