综合干预对病原微生物标本送检的临床效果评价

刘善善, 李家树, 史家欣, 田丽梅, 刘 菁, 陈亚男

(连云港市第一人民医院, 江苏 连云港 222002)

近年来，抗菌药物的不合理使用和细菌耐药性问题已经成为全球日益严重的公共卫生问题之一[1]。合理使用抗菌药物在一定程度上不仅可控制感染，还可减少药物耐药性和抗菌药物引起的不良反应[2-3]，而合理使用抗菌药物的前提是及时、准确的病原学诊断和药敏试验[4]。《抗菌药物临床应用指导原则》也指出：对于感染性疾病患者，应尽早查明感染源，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。研究[5-6]也表明，根据药敏试验结果选择抗菌药物进行针对性的治疗可取得良好疗效，延缓细菌耐药性的发生。为进一步加强抗菌药物的合理使用，有效控制细菌耐药性发展，国家卫生和计划生育委员会发布文件明确规定：接受抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物检验标本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物检验标本送检率不低于 50%；接受特殊使用级抗菌药物的住院患者，抗菌药物使用前微生物标本送检率不低于 80%。但近年来国内有关文献[7-8]报道医院住院患者使用抗菌药物前病原学送检率为 16.30%～40.90%。目前国内关于如何提高治疗性抗菌药物使用前微生物检验标本送检及效果评价的研究较少。本研究旨在通过采取综合干预措施对住院患者治疗性使用抗菌药物前微生物标本送检率进行研究，为进一步提高住院患者治疗性使用抗菌药物前微生物标本送检率，规范抗菌药物合理使用提供参考。

1对象与方法

1.1 研究对象 2014年8月—2016年9月某院所有治疗性使用抗菌药物的住院患者为研究对象。根据国家卫生计生委办公厅发布的《医院感染管理质量控制指标(2015年版)》，该院微生物检验标本的送检范围为：无菌体液细菌涂片染色细菌检查、合格标本细菌培养、真菌涂片和培养，血液真菌G实验、抗肺炎支原体抗体、降钙素原。2014年8月—2015年8月为干预前组，2015年9月开始实施综合干预措施，2015年9月—2016年9月为干预后组。

1.2 干预措施

1.2.1 设定微生物标本送检率指标体系 根据《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，总结分析全院及重点部门(重症监护病房、烧伤科、 观察病区等)近两年治疗性使用抗菌药物的微生物标本送检情况，讨论并分别设定全院及各重点科室限制级和特殊级抗菌药物治疗性使用前微生物标本送检率的目标值。见表1。

表1治疗性使用抗菌药物前微生物标本送检率目标值(%)

Table1Target value of microbiological specimen submission rates before therapeutic use of antimicrobial agents (%)

科室总体限制级特殊级重症监护病房808090神经外科656590神经内科455585呼吸内科808090新生儿科959595烧伤整形科305080胃肠外科305080创伤骨科305080观察病区555595全院505885

1.2.2 将微生物标本送检指标纳入医院感染质量量化考核管理 根据制定的精细化微生物标本送检标准，强化考核评价，感染管理科每月进行统计考核并进行全院公示，考核结果不仅与科室绩效挂钩，同时作为科主任及医院感染监控(简称感控)兼职医生考评的重要参考指标。

1.2.3 利用信息化方式进行干预 经医院合理用药会议讨论，结合临床实际情况，对抗菌药物使用前微生物检验标本送检采取信息化手段进行干预，即抗菌药物使用前7 d内未进行微生物标本送检，系统将弹出对话框提醒医生需进行微生物检验标本送检，同时对可送检的范围进行提示。为限制特殊级抗菌药物不合理医嘱的下达，对特殊级抗菌药物进行强制送检规定，7 d内如果无微生物检验标本送检，则医生无法开具特殊级抗菌药物。

1.2.4 开展病原学送检相关知识培训 开展多种形式的培训：(1)感染管理科对感控兼职人员进行微生物检验标本送检时机、送检范围以及考核管理规定等进行系统培训，感控兼职医生组织科内二次培训；(2)对微生物标本送检率较低的科室，感染管理科采取互动式入科培训的方式进行指导，重点强调微生物检验标本送检范围及要求等；(3)开展全员宣传教育，通过下发微生物检验标本送检相关宣传材料、专题讲座、医院感染查房等方式，将微生物检验标本规范送检的理念逐步强化，提高临床医生抗菌药物治疗使用前微生物检验标本送检意识。

1.2.5 强化信息反馈与沟通 通过每月将全院各病区微生物检验标本送检情况进行院内网公示和发送至科主任及感控医生、每月合理用药会议反馈、每季度信息简报等方式进行反馈，同时感染管理科每月对尚未达标的科室下发整改通知单，指导临床科室制定改进措施。

1.3 评价方法 利用医院感染实时监控系统，选择以下指标作为评价指标：(1)总体、限制级、特殊级抗菌药物治疗性使用前微生物标本送检率；(2)重症监护病房、新生儿科等重点科室治疗性使用抗菌药物前微生物标本送检率；(3)不同微生物检验标本送检构成情况；(4)血培养阳性率；(5)医院感染漏报率；(6)抗菌药物使用率。

1.4 统计学方法 应用 SPSS 17.0 统计软件进行分析，率的比较采用χ2检验，P≤0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 全院治疗性使用抗菌药物前微生物标本送检率 干预前全院治疗性使用抗菌药物前微生物标本送检率为42.21%，干预后为53.54%；其中限制级干预前为45.19%，干预后为55.68%；特殊使用级干预前为74.71%，干预后为89.70%；三组干预后微生物标本送检率均较干预前提高(均P<0.001)。见表2。

2.2 重点科室治疗性使用抗菌药物前微生物标本送检率

2.2.1 总体治疗性使用抗菌药物前微生物标本送检率 实施干预后除胃肠外科、创伤骨科外，其他科室均达到了医院设定的微生物标本送检率的要求；但胃肠外科、创伤骨科分别由干预前的5.46%、11.67%提高至干预后的11.66%、29.45%，差异有统计学意义(均P<0.001)；新生儿科、呼吸内科治疗性使用抗菌药物前微生物标本送检率干预前后比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表2干预前后治疗性使用抗菌药物前微生物标本送检率比较(%)

Table2Microbiological specimen submission rates prior to therapeutic antimicrobial use before and after intervention(%)

抗菌药物使用干预前干预后χ2P总体42.21(11263/26681)53.54(14455/26997)690.00<0.001限制级45.19(9887/21877)55.68(12655/22730)489.96<0.001特殊级74.71(2168/2902)89.70(2997/3341)244.49<0.001

表3各重点科室干预前后治疗性使用抗菌药物微生物标本送检率比较(%)

Table3Microbiological specimen submission rates prior to therapeutic antimicrobial use in key departments(%)

重点科室干预前干预后χ2P胃肠外科5.4611.6623.5<0.001创伤骨科11.6729.4514.74<0.001烧伤整形科13.8946.8167.1<0.001神经外科二病区55.0075.8214.09<0.001神经内科二病区29.9556.3061.49<0.001重症监护病房65.1282.3527.70<0.001新生儿科98.9699.532.360.13呼吸内科81.9985.073.650.06观察病区43.5462.65159.36<0.001

2.2.2 限制级、特殊级抗菌药物治疗性使用前微生物标本送检率 干预后限制级抗菌药物治疗性使用前微生物标本送检率除胃肠外科(10.83%)、创伤骨科(38.57%)外均达到了医院设定的微生物标本送检率的要求；除新生儿科、呼吸内科外，其他科室限制级抗菌药物治疗性使用前微生物标本送检率干预前后比较，差异均有统计学意义(均P<0.001)。干预后特殊级抗菌药物治疗性使用前微生物标本送检率除胃肠外科(78.65%)、烧伤科(78.00%)外，均达到了医院设定的微生物标本送检率的要求；观察病区、创伤骨科、神经外科二病区、新生儿科送检率虽然较干预前有提高，但差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4重点科室干预前后限制级、特殊级治疗性使用抗菌药物前微生物标本送检率比较(%)

Table4Microbiological specimen submission rates in key departments prior to restricted and special antimicrobial therapy before and after intervention(%)

科室限制级干预前干预后χ2P特殊级干预前干预后χ2P胃肠外科5.1310.8320.02<0.00137.9778.6528.74<0.001创伤骨科17.9838.5716.85<0.00195.2497.140.001.000烧伤整形科24.5354.5932.03<0.00130.0078.0046.38<0.001神经外科二病区26.8077.1274.82<0.00187.8098.282.970.090神经内科二病区36.9162.5047.12<0.00174.0095.3111.96<0.001重症监护病房64.5481.9224.78<0.00187.7896.138.53<0.001新生儿科98.9899.501.870.17098.15100.001.870.170呼吸内科81.8784.742.840.09089.7095.328.60<0.001观察病区45.1065.6531.72<0.00188.5794.590.2480.620

2.3 不同微生物检验标本送检构成情况 干预前治疗性使用抗菌药物患者共送检标本11 263份，其中痰培养标本4 791份(42.54%)，血培养标本3 419 份(30.35%)；干预后治疗性使用抗菌药物患者共送检标本14 455份，其中痰培养标本5 787份(40.03%)，血培养标本 4 783份( 33.09%)；干预前后痰培养标本、血培养标本构成比比较，差异均有统计学意义(χ2值分别为16.38、21.77，均P<0.001)。

2.4 微生物培养阳性率比较 干预前所有细菌培养标本阳性率为21.31%(5 610/26 321)，干预后为17.23%(4 799/27 851)，干预前后比较差异有统计学意义(χ2=145.32，P<0.001)；干预前血培养标本阳性率为7.90%(643/8 137)，干预后为8.09%(668/ 8 262)，干预前后比较差异无统计学意义(χ2=0.19，P>0.05)。

2.5 医院感染漏报率及抗菌药物使用率的变化 医院感染漏报率干预前为13.56%(231/1 704)，干预后为10.98%(184/1 676)，干预前后比较差异有统计学意义(χ2=5.21，P=0.02)。抗菌药物使用率干预前为57.36%(4 290/74 797)，干预后为54.47%(42 293/77 638)，干预前后比较差异有统计学意义(χ2=129.06，P=0.00)。

3讨论

临床病原微生物检测是抗菌药物合理应用和细菌耐药性监测的重要保障，对感染性疾病的诊治具有重要意义[9]。加强微生物标本的送检是近几年《抗菌药物临床应用专项整治活动》的重要内容，也是规范抗菌药物合理使用的主要内容之一[10]。因此，通过各种方法提高临床医生治疗性使用抗菌药物前微生物标本送检意识，不断提高送检率，是临床科学合理使用抗菌药物和成功控制感染的前提[11]。本研究结果显示，干预后全院住院患者总体、限制级、特殊级抗菌药物治疗性使用前微生物标本送检率由干预前42.21%、45.19%、 74.71% ，提高至53.54%、55.68%、89.70%，这与相关研究[12-14]结果接近。但是与本研究中限制级抗菌药物使用前微生物标本送检率较设定值还有一定的差距，提示下一步需要更加关注如何采取有效措施提高限制级抗菌药物治疗性使用前微生物标本送检率。

通过综合干预，设定的重点科室(重症监护病房、烧伤整形科、神经外科等)的送检指标，除创伤骨科、胃肠外科、烧伤整形科未达到标准外，其余科室均达标，可能与这几个科室收治患者多为急诊患者，来不及进行送检或者患者不配合、标本采集不方便、医生执行力差等因素有关。另一方面，由于这几个科室治疗性使用抗菌药物前微生物标本送检率的基础值较低，达到标准存在一定的困难，需要循序渐进，同时也提示对这些科室应进一步加强监管，根据实际情况设定更加符合其自身特点的目标值，采取科学的管理方法，进一步提高微生物标本送检率。

目前国内外专家都呼吁提高标本送检质量，尤其要加大无菌部位标本的送检比例，为此，针对送检率的提升，本研究从送检标本构成比变化角度开展了分析，结果显示干预后较干预前痰标本送检的比例有所降低，血标本的送检比例有所提高。提示通过综合干预措施，不仅各级别送检率得到提高，并且血标本的送检比例也有所提高。血培养为临床医生的临床诊断提供一定的依据，但是由于患者入院前多有感染的存在，在外院多有抗菌药物使用史，加上血标本的采集时机、标本的运送质量等问题，血培养阳性率干预前后无统计学差异，这也表明血培养标本占总标本的构成比还有待进一步优化。通过一定的措施引导临床医生采集有意义的临床标本，关注标本采集的时机等措施不断提高标本质量，提高细菌培养阳性率，真正为临床提高准确的病原学诊断依据。

病原学诊断是感染诊断的核心内容，也是合理选用抗菌药物的依据[12]。本研究观察了医院感染漏报率指标间接反映提高送检率对医院感染诊断的影响，研究结果显示，医院感染漏报率由干预前的13.56%下降至干预后的10.98%，表明通过综合干预措施不仅提高了微生物标本送检率，同时送检率的提高为医院感染诊断提供了一定的病原学依据。

抗菌药物管理涉及临床各科室，管理人员基数较大，需要各科室的高度重视和积极配合[15]。临床医生应通过提高微生物标本送检率，根据微生物药敏试验结果合理选用抗菌药物，增加抗感染的目标性。病原微生物检测与药敏鉴定试验在选择抗菌药物使用种类中为临床提供了参考性，大致可以指导临床个体化抗感染治疗，是临床医生合理使用抗菌药物的基础[16]。为此，本研究进一步观察了抗菌药物使用率，结果显示，抗菌药物使用率由干预前的57.36%下降至干预后的54.47%，符合《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求，同时该院抗菌药物使用率与陕西省医院抗菌药物使用率[17]相对持平，但较2012年全国38.4%的平均水平[18]高，可能与医院级别及收治病种等有关。

综上所述，通过实施综合干预措施，微生物标本送检率得到了提高，医院感染漏报率、抗菌药物使用率有所降低，但是血培养比例有待进一步提高，如何提高细菌培养阳性率尤其是血培养阳性率是下一步研究的重点。

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