多学科协作联合集束化管理对ICU多重耐药菌感染预防的效果

谭善娟, 李 玲,邱 蔓,张 磊,曲 彦,吕维红

(青岛市市立医院，山东 青岛 266071)

多重耐药菌(multidrug-resistant organisms，MDROs)在医院内的迅速传播已成为威胁人类健康的世界性公共卫生问题[1]。因MDROs感染具有复杂性和难治性等特点，可以导致病死率和发病率升高，患者住院费用增加，重症监护病房(intensive care unit，ICU)是医院感染MDROs集中的主要科室，有呈逐年增加的趋势[2-3]，因此，控制ICU MDROs 医院感染显得尤为重要。本研究通过将多学科协作(multi-disciplinary team, MDT)联合集束化管理用于某三甲综合性医院ICU MDROs感染的防控，以降低MDROs医院感染的发生，现将结果报告如下。

1对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年1月—2015年12月某院ICU住院的1 904例患者为研究对象。该院为三级甲等医院，2016年出院56 807人次，门诊量1 218 989人次，ICU实际开放床位20张。自2014年1月开始将MDT联合集束化管理用于本院ICU MDROs感染的防控，并在实施1年后进行持续质量改进，对实施前(2013年)、实施后(2014年)和持续改进后(2015年)所有患者送检标本的MDROs检出情况进行整理并分析。

1.2 菌株分离与鉴定 全部送检标本根据《全国临床检验操作规程》进行常规细菌培养、分离，采用法国生物梅里埃公司VITEK-2全自动微生物分析系统鉴定细菌菌种，同时用AST-GN16药敏卡进行药物敏感性试验，排除同一患者相同部位标本分离的重复菌株。

1.3 MDT与集束化管理 建立MDROs的MDT管理小组，从风险防范的角度分析MDROs感染防控中存在的问题，并查阅相关资料，提出集束化干预措施，并对ICU所有医务人员进行集束化干预措施相关内容的培训教育，实施过程中及时发现问题进行持续改进。(1)MDT小组：建立由医疗分管院长统一领导，医院感染管理科、ICU、微生物室、护理部、医务科、临床药师及其他相关部门共同参与的MDT管理小组。各部门明确职责分工，充分发挥各专业优势，对MDROs防控进行环节把关、全程控制、持续改进。工作实施过程中，医院感染管理科起到桥梁作用，及时反馈监测信息，联合各部门及时发现工作中存在的问题并提出改进方案。(2)参考《重症医学科建设与管理指南(试行)》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》、《美国HICPAC医疗保健机构多重耐药菌管理指南》及相关资料制定集束化管理措施，并及时评价效果，查阅相关文献进行持续改进[4-5]，包括加强对医护和保洁人员MDROs感染相关知识的宣传与培训，加强病原微生物标本采集与运送过程的控制，提高临床微生物实验室的检测能力、医务人员手卫生依从性，检查与指导抗菌药物使用，落实消毒隔离措施，对病房内环境卫生进行消毒管理与质量控制，评价侵入性操作的必要性，保护危重及侵入性操作等易感患者，筛查与隔离MDROs感染患者，监测医院不同细菌耐药性动态变化规律等。

1.4 诊断标准与定义 医院感染病例严格按照国家卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》进行诊断。MDROs主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，也包括泛耐药(extensively drug-resistant, XDR)和全耐药(pandrug resistant,PDR)，临床常见的MDROs包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌(如肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌)、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)、多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌(MDR/PDR-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)等[5]。

1.5 观察指标 观察MDT联合集束化管理实施前、实施中和实施后ICU患者MDROs感染率、检出率与构成比。

1.6 统计分析 MDROs结果从医院HIS系统中提取，并采用Excel进行数据整理，应用SPSS 16.0软件进行分析，定性资料采用例数和百分比表示，采用χ2检验进行组间比较，检验水准α=0.05。

2结果

2.1 一般情况 实施前、实施后和持续改进后ICU患者一般临床资料中性别、年龄各组比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1实施前、实施后和持续改进后ICU患者一般情况比较

Table1Comparison of general condition of ICU patients before implementation, after implementation, and after continuous improvement

组别性别(例)男女年龄(岁)实施前21310271.52±16.81实施后17611169.14±17.40持续改进后1697571.91±16.00χ24.3182.225P0.1150.109

2.2 ICU患者MDROs感染率 实施前、实施后和持续改进后ICU患者中MDROs感染率有降低的趋势，差异有统计学意义(χ2=44.030，P<0.001)，其中MDROs社区感染感染率连续3年变化不大，医院感染感染率连续3年持续降低，差异有统计学意义(χ2=65.003，P<0.001)。见表2。

2.3 ICU患者MDROs检出率与构成比 实施前、实施后和持续改进后ICU患者MDROs总检出率有降低的趋势，差异有统计学意义(χ2=22.284，P<0.001),但MRSA检出率有上升的趋势(P<0.05)。见表3。实施前、实施后和持续改进后ICU 主要MDROs为鲍曼不动杆菌。见表4。

表2 2013—2015年ICU患者MDROs感染率及日感染率

表3实施前、实施后和持续改进后ICU患者MDROs检出情况(%)

Table3Isolation of MDROs in ICU patients before implementation, after implementation, and after continuous improvement (%)

MDROs实施前实施后持续改进后MDR/PDR-AB87.88(58/66)91.67(66/72)58.49(31/53)产ESBLs大肠埃希菌78.13(25/32)85.71(18/21)65.63(21/32)产ESBLs肺炎克雷伯菌75.76(50/66)62.50(15/24)33.33(10/30)MDR/PDR-PA45.45(15/33)28.00(7/25)21.86(7/32)MRSA27.78(5/18)57.89(11/19)77.78(7/9)其他耐药菌4.17(1/24)0.00(0/23)4.55(1/22)合计64.44(154/239)63.59(117/184)43.26(77/178)

表4实施前、实施后和持续改进后ICU患者检出MDROs构成情况

Table4Constituent of MDROs in ICU patients before implementation, after implementation, and after continuous improvement

MDROs实施前株数构成比(%)实施后株数构成比(%)持续改进后株数构成比(%)合计株数构成比(%)MDR/PDR-AB5837.666656.413140.2615544.54产ESBLs肺炎克雷伯菌5032.471512.821012.997521.55产ESBLs大肠埃希菌2516.231815.392127.276418.39MDR/PDR-PA159.7475.9879.09298.33MRSA53.25119.4079.09236.61其他耐药菌10.6500.0011.3020.58合计154100.00117100.0077100.00348100.00

3讨论

细菌耐药是全球公共卫生界普遍关注的问题。我国受各级医院管理水平、基础设施、相关理论与技术能力的限制，MDROs感染已经严重威胁到医疗质量和医疗安全[6]。目前，国内公认的应对MDROs传播和增加的重点在“防”与“控”，而对普通敏感细菌感染，则应加强及时有效地抗感染治疗，以降低MDROs感染的发生率[7]。MDT即多学科协作，是近几年国际上比较常用的医学管理模式，为医疗模式、医疗质量和医院管理带来了新思路[8]。集束化理念是集合一系列有循证基础的治疗和护理措施，帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务,国外2006年已将集束化用于提升ICU患者安全与医疗质量[9-10]。本研究将MDT联合集束化管理用于加强对ICU MDROs的传染源、传播途径和易感患者的管理，及时有效的控制敏感菌发展为MDROs，降低医院ICU患者MDROs的感染率与检出率。

MDROs的产生和传播与多种因素密切相关，积极预防和控制MDROs的产生和传播对于耐药菌的产生与蔓延有着重要的意义。研究[11-12]表明，手卫生、接触隔离、细菌耐药菌筛查、保持环境清洁、抗菌药物管理、对医务人员进行耐药菌流行病学趋势及防控方面的培训等措施可以降低多种MDROs感染的发生率，从而达到预防及控制的目的。本组结果显示，经MDT联合集束化管理后，医院ICU患者MDROs的感染率与检出率均下降，2015年本院ICU患者MDROs的感染率降低至12.01%，检出率降低至43.26%，均低于国内同级医院水平[13-14]。本研究中社区获得性MDROs感染率连续3年变化不大，而医院获得性MDROs感染率呈降低趋势，说明实施的MDT模式联合集束化管理对本院ICU患者MDROs感染防控的有效性。本组研究显示，MDR/PDR -AB的检出率、及其在MDROs的构成比均较高。鲍曼不动杆菌是条件致病菌，在医院尤其是ICU环境中广泛分布且存活时间较长，对多种抗菌药物具有天然耐药性，且随着碳青霉素类抗生素的广泛应用，MDROs感染日趋严重，给ICU抗菌药物的选择带来了严重的影响，目前已引起国内外广泛关注[15-17]。此外，本研究中MRSA检出率连续3年有上升趋势，主要是因为检出的MRSA多为社区感染。

综上所述，MDT联合集束化管理有助于降低ICU MDROs感染率和检出率，从而可以保障患者安全，提高医疗质量，在ICU患者MDROs感染的防控方面有很大的利用空间。

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