延期妊娠引产后剖宫产的危险因素分析

孙曼妮，陈海英，孟涛

（中国医科大学附属第一医院产科，沈阳 110001）

过期妊娠是指妊娠期达到或超过42周，发生率约占妊娠总数的5%～10%，是引起围产儿病死和母体妊娠期并发症的高危因素，因此临床上应积极干预和处理，减少不良妊娠结局的发生［1-2］。目前对于妊娠至41周仍未分娩即延期妊娠的孕妇，常规建议入院进行选择性引产，通过人工方法促进宫颈成熟，诱发子宫收缩，引起宫颈进行性扩张，完成阴道分娩［3］。以往认为引产后剖宫产的风险增加，但最近的一些研究［4-5］结果提示，与期待至自然临产的延期妊娠孕妇相比，引产后孕妇的剖宫产率反而降低。虽然目前关于延期妊娠引产是否增加剖宫产率这一问题结论不一，但是剖宫产本身与孕产妇死亡、感染、产后抑郁、新生儿呼吸窘迫综合征等不良结局密切相关［6］。因此，本研究探讨了延期妊娠引产后剖宫产的危险因素，以指导医患做出合理决策，降低引产失败的可能性，避免不良妊娠结局的发生。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择我院产科2010年12月至2016年12月收治的因延期妊娠引产后行剖宫产的患者80例为剖宫产组，同期引产后正常阴道分娩的患者195例为阴道分娩组。研究对象孕周为41～41+6周 （通过末次月经日期或孕早期B超结果确定孕周） ，均为单胎、头位、无任何合并症及并发症，引产前常规B 超检查提示羊水指数在8.0以上。排除胎膜早破、巨大儿、胎儿宫内生长受限、拒绝继续试产或引产者，所有患者无引产禁忌证和药物过敏史。所有患者均签订知情同意书。

1.2 方法

入院后常规评估宫颈成熟度，根据Bishop评分确定引产方式。Bishop评分≤6分者采用欣普贝生引产，阴道后穹窿放置欣普贝生10 mg，用药后若出现宫缩频率≥6次/10 min、胎膜破裂等情况需立即取出药物，否则放置24 h后取出。Bishop评分＞6分者采用0.5%催产素引产，从6～8滴/min起逐渐增加滴速至有效宫缩 （10 min内出现3次宫缩，每次宫缩持续30 s以上） ，最大滴速不超过30滴/min。引产过程中严密监测胎心、胎动、宫缩以及孕妇一般情况，必要时可进行人工破膜或加大催产素剂量。引产后剖宫产原因包括引产失败、产程异常、胎位异常或胎儿窘迫。引产失败指引产72 h后仍未临产，相关诊断标准参照教材［7］。

1.3 观察指标

收集2组患者的临床资料，包括孕妇年龄、身高、孕次、孕前体质量指数 （body mass index，BMI） 、孕期BMI增长量、引产前Bishop评分、引产方式、潜伏期时间、活跃期时间、产时人工破膜、产时催产素应用、羊水粪染、新生儿性别和出生体质量。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料以例数和率 （%） 表示，计量资料以x-±s表示，采用χ2检验、t检验进行单因素分析，单因素分析显示差异有显著性意义的变量行二项分类logistic回归分析进行多因素分析。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析结果

单因素分析显示，延期妊娠引产后无论是剖宫产还是阴道分娩与孕妇的年龄、孕次、孕前BMI、孕期BMI增长量、引产方式、活跃期时间、新生儿性别均无关，差异无统计学意义 （P＞ 0.05） ，而与孕妇的身高、引产前Bishop评分、潜伏期时间、产时人工破膜、产时催产素应用、羊水粪染、新生儿体质量相关，差异有统计学意义 （P＜ 0.05） 。见表1。

2.2 多因素logistic回归分析结果

将单因素分析中筛选出差异有统计学意义的7个因素进行logistic回归分析。自变量赋值：孕妇身高（1，150～159 cm；2，160～169 cm；3，＞170 cm）、引 产前Bishop评 分（1，0～3分；2，4～6分；3，≥7分）、潜 伏期时间原数值、产时人工破膜（0，是；1，否）、产时催产素应用（0，是；1，否）、羊水粪染（0，是；1，否）、新生儿体质量原数值。因变量赋值：分娩方式（0，阴道分娩；1，剖宫产）。结果显示，孕妇的身高、引产前Bishop评分、潜伏期时间是延期妊娠引产后剖宫产的独立危险因素。见表2。

3 讨论

过期妊娠与围产儿不良妊娠结局包括死胎、死产、巨大儿、肩难产、新生儿酸中毒、低Apgar评分、胎粪吸入、新生儿入住重症监护室密切相关，也与孕产妇死亡、严重产道裂伤、产后出血、感染、剖宫产密切相关［8］。事实上，这些风险在妊娠41周以后就会逐渐增加［9］。因此，美国妇产科医师学会推荐对于延期妊娠孕妇，需在严密监护下积极进行引产［3］。本研究分析了延期妊娠引产后剖宫产和阴道分娩孕妇一般情况、产时情况和新生儿情况的相关指标，发现孕妇的身高、引产前Bishop评分、潜伏期时间与延期妊娠引产后剖宫产的发生密切相关，是其独立危险因素。

既往研究［10］显示，母体身高是剖宫产和发生肩难产的一个危险因素，可能是由于身高过矮的孕妇存在头盆比例不相称，这与本研究结果一致。MAHMOOD等［11］报道身高低于160 cm的孕妇剖宫产的概率显著增加。KARA等［12］报道孕妇年龄＜19岁或＞39岁，若身高低于150 cm则剖宫产率显著增加。因此，孕妇身高结合年龄因素将影响引产结局。本研究显示，延期妊娠引产后剖宫产与引产方式的选择无明显相关性，而与引产前的宫颈成熟度有关。引产前宫颈成熟度的评价决定了引产方式的选择，同时还能预测引产是否成功［13］。宫颈Bishop评分＜6分即宫颈不成熟与引产后剖宫产的发生密切相关，临床上延期妊娠孕妇宫颈往往不成熟，因此引产前促宫颈成熟至关重要，目前常用的方法有机械法（Foley导管） 和药物法 （前列腺素抑制剂） 。潜伏期延长是延期妊娠引产后剖宫产的危险因素。KHAN等［14］发现引产失败的初产妇中84.3%宫颈Bishop评分＜5分，28.2%潜伏期超过20 h。根据新产程标准及处理的专家共识［15］，潜伏期延长已经不再是剖宫产的指征，但是对于延期妊娠引产的孕妇，潜伏期延长可能预示了产程进展不顺利，引产后剖宫产的风险大大增加。

表1 延期妊娠引产后剖宫产影响因素的单因素分析结果Tab.1 Univariate analysis of risk factors of Cesarean section following induction of late-term pregnancy

表2 延期妊娠引产后剖宫产影响因素的logistic回归分析结果Tab.2 Logistic regression analysis of risk factors of Cesarean section following induction of late-term pregnancy

本研究为单中心小样本回顾性研究，可能存在混杂性因素和偏倚。延期妊娠引产后剖宫产的危险因素评估仍然需要进一步全面的研究。综上所述，孕妇身高、引产前Bishop评分和潜伏期时间与延期妊娠引产后剖宫产的发生存在相关性，对于有这些高危因素的延期妊娠孕妇，需详细检查、全面评估，产时严密监护，发现问题及时解决，及时选择正确的分娩方式终止妊娠，降低母儿并发症的发生，确保母儿安全。

［1］ ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetricians-gynecologists. Number 55，September 2004 （replaces practice pattern number 6，October 1997） . Management of Postterm Pregnancy ［J］. Obstet Gynecol，2004，104 （3） ：639-646.

［2］ CROWLEy P. WITHDRAWN：interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term ［J］. Cochrane Database Syst Rev，2007， （4） ：Cd000170.

［3］ American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no. 146：management of late-term and postterm pregnancies［J］. Obst Gynecol，2014，124 （2 Pt 1） ：390-396.DOI：10.1097/01.AOG.0000452744.06088.48.

［4］ GLANTZ JC. Term labor induction compared with expectant management ［J］. Obstet Gynecol，2010，115 （1） ：70-76. DOI：10.1097/AOG.0b013e3181c4ef96.

［5］ JOHNSON DP，DAVIS NR，BROWN AJ. Risk of cesarean delivery after induction at term in nulliparous women with an unfavorable cervix ［J］. Am J Obstet Gynecol，2003，188 （6） ：1565-1569. DOI：10.1067/mob.2003.458.

［6］ MASLOW AS，SWEEBy AL. Elective induction of labor as a risk factor for cesarean delivery among low-risk women at term ［J］. Obstet Gynecol，2000，95 （6 Pt 1） ：917-922.

［7］ 谢幸，苟文丽. 妇产科学［M］. 8版. 北京：人民卫生出版社，2014.

［8］ VAySSIERE C，HAUMONTE JB，CHANTRy A，et al. Prolonged and post-term pregnancies：guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians （CNGOF） ［J］. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2013，169 （1） ：10-16. DOI：10.1016/j.ejogrb.2013.01.026.

［9］ SMITH GC. Estimating risks of perinatal death ［J］. Am J Obstet Gynecol，2005，192 （1） ：17-22. DOI：10.1016/j.ajog.2004.08.014.

［10］ SON GH，KIM JH，KWON Jy，et al. Risk factors for cesarean delivery after induction of labor in nulliparous women with an unfavorable cervix at or beyond 41 weeks of gestation ［J］. Gynecol Obstet Invest，2013，76 （4） ：254-259. DOI：10.1159/000350798.

［11］ MAHMOOD TA，CAMPBELL DM，WILSON AW. Maternal height，shoe size，and outcome of labour in white primigravidas：a prospective anthropometric study ［J］. BMJ，1988，297 （6647） ：515-517.

［12］ KARA F，yESILDAGLAR N，UyGUR D. Maternal height as a risk factor for Caesarean section ［J］. Arch Gynecol Obstet，2005，271 （4）：336-337. DOI：10.1007/s00404-004-0628-8.

［13］ REIS FM，GERVASI MT，FLORIO P，et al. Prediction of successful induction of labor at term：role of clinical history，digital examination，ultrasound assessment of the cervix，and fetal fibronectin assay［J］. Am J Obstet Gynecol，2003，189 （5） ：1361-1367. DOI：10.1067/S0002-9378 （03） 00725-7.

［14］ KHAN NB，AHMED I，MALIK A，et al. Factors associated with failed induction of labour in a secondary care hospital ［J］. J Pak Med Assoc，2012，62 （1） ：6-10.

［15］ 时春艳，李博雅. 新产程标准及处理的专家共识 （2014） ［J］.中华妇产科杂志，2014，49 （7） ：486-486. DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2014.07.002.