胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉对胸腔镜肺癌根治术患者血流动力学和应激反应的影响

喻耀华

[摘要] 目的 探讨胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉对胸腔镜肺癌根治术患者血流动力学和应激反应的影响。 方法 将2016年3月～2017年10月90例胸腔镜肺癌根治术患者随机数字表法分组。对照组采用单纯的全身麻醉，观察组采用胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉。比较两组胸腔镜肺癌根治术麻醉效果;烦躁等并发症发生率;干预前后患者肾上腺素、皮质醇、血糖水平;舒张压、收缩压、心率水平;术后各时间点的VAS镇痛评分和Ramasy镇静评分。结果 观察组胸腔镜肺癌根治术麻醉效果高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组烦躁等并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;麻醉前两组肾上腺素、皮质醇、血糖水平相近（P>0.05）;手术开始15 min后观察组肾上腺素、皮质醇、血糖水平优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组舒张压、收缩压、心率水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后各时间点的VAS镇痛评分和Ramasy镇静评分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉在胸腔镜肺癌根治术麻醉中的效果确切，可更好维持动力学指标稳定和减少不良反应，提高麻醉的效果，减轻应激反应。

[关键词] 胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉;胸腔镜肺癌根治术患者;血流动力学;应激反应

[中图分类号] R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2018）33-0117-04

胸腔镜手术是一种常见的临床手术，是治疗各种心脏疾病、食道癌和胸部创伤、肺癌主要方法。目前，胸腔镜肺癌根治术治疗人数越来越多，麻醉在胸腔镜肺癌根治术过程中非常重要。但在胸腔镜肺癌根治术中选择合适的麻醉方式非常重要。胸椎旁神经阻滞及全身麻醉均适用于胸外科手术，TPVB可以增强术中镇痛的效果，减少术中、术后阿片类药物用量及其相关不良反应。本研究将2016年3月～2017年10月90例胸腔镜肺癌根治术患者进行分组，分析了胸椎旁神经阻滞（TPVB）复合全身麻醉对胸腔镜肺癌根治术患者血流动力学和应激反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2016年3月～2017年10月90例胸腔镜肺癌根治术患者按照随机数字表法分组。观察组美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ级18例，Ⅱ级27例。男23例，女22例;年龄32～71岁，平均（47.89±2.13）岁。体重 52～73 kg，平均（65.83±1.13）kg，手术时间 121～180 min，平均（148.64±9.12）min;对照组ASAⅠ级21例，Ⅱ级24例。男25例，女20例;年龄35-72岁，平均（48.01±2.43）岁。体重 52～78 kg，平均（64.81±1.55）kg，手术时间 125～182 min，平均（147.24±9.67）min。入组标准：符合肺癌诊断标准，均具备胸腔镜肺癌根治术指征，无麻醉和手术禁忌。排除标准：合并严重肝肾功能障碍，无法配合本次研究的患者。本研究经伦理委员会许可，患者签署知情同意书后入组。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入室进行右颈内静脉通道建立以补充体液，行桡动脉置管监测有创动脉血压。

对照组采用单纯的全身麻醉，分别静注0.5 μg/kg舒芬太尼、（1.5～2.0）mg/kg 的丙泊酚进行麻醉诱导，无意识后，静脉注入维库溴铵0.1 mg/kg，给予吸氧辅助呼吸，选择合适的双腔气管插管，连接麻醉机，潮气量8 mL/kg，呼吸频率（12～15）次/min。给予（3～5） mg/（kg·h）丙泊酚、（0.1～0.2） μg/（kg·min）。瑞芬太尼静脉泵注及七氟醚1%～2%吸入，维库溴铵2～4 mg间断推注，进行全麻维持。

观察组采用胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉。患者侧卧位，患侧朝上，采取单点阻滞法，标记椎旁第5、6肋骨，常规消毒，采用GE公司生产的超声诊断仪，以7 MHz高频超声探头置于术侧第5、6肋间胸椎旁，对探头位置进行调整，观察到肋间内膜，胸膜滑动征，采取平面内法，由外向内进针，针尖突破肋横突上韧带，达椎旁间隙且回抽无气体或血液，则给予局麻药0.5%罗哌卡因20 mL，观察到胸膜下压。评估获得良好阻滞平面后给予全麻，方法和对照组相同。

1.3 观察指标

比较两组胸腔镜肺癌根治术麻醉效果;烦躁等并发症发生率;干预前后（麻醉前和手术开始后2 h）患者肾上腺素、皮质醇、血糖水平（采用生化检查仪器进行检查）;舒张压、收缩压、心率水平。术后各时间点的VAS镇痛评分（0～10分，分数越低疼痛越轻[1]）和Ramasy镇静评分（1～6分，1分焦慮，2分合作，3分对命令有反应，4分对轻叩眉毛和强声刺激敏捷，5分对轻叩眉毛和强声刺激迟钝，6分对轻叩眉毛和强声刺激无反应[2]）。

1.4 疗效制定标准

显效：术后无疼痛等不适，无出现烦躁等并发症，肾上腺素、皮质醇、血糖水平麻醉前后稳定;有效：术后轻度疼痛不适，肾上腺素、皮质醇、血糖水平麻醉前后有一定波动;无效：术后明显疼痛，出现并发症，肾上腺素、皮质醇、血糖水平麻醉前后明显波动。胸腔镜肺癌根治术麻醉效果为显效、有效百分率之和[3]。

1.5 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胸腔镜肺癌根治术麻醉效果比较

观察组胸腔镜肺癌根治术麻醉效果高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组干预前后肾上腺素、皮质醇、血糖水平比较

麻醉前两组肾上腺素、皮质醇、血糖水平相近（P>0.05）;手术开始15 min后观察组肾上腺素、皮质醇、血糖水平优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组并发症发生率比较

观察组烦躁等并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05） 。见表3。

2.4两组舒张压、收缩压、心率水平比较

观察组舒张压、收缩压、心率水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05） 。见表4。

2.5两组术后各时间点的VAS镇痛评分和Ramasy镇静评分比较

观察组术后各时间点的VAS镇痛评分和Ramasy镇静评分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5、6。

3讨论

临床上越来越广泛地使用胸部手术，是肺部疾病和胸部创伤的主要方法。麻醉在胸腔镜肺癌根治术中非常重要[4-5]。麻醉恢复期间，患者的血流动力学、情绪波动以及无意识的肢体运动可导致切口开裂或出血，导致窒息、心血管和脑血管事件甚至死亡，手术期间强烈而持久的应激反应导致患者身体的环境稳定性和抵抗力降低[6-10]。单纯全身麻醉容易引起患者过度的应激反应，引起患者烦躁不安和血流动力学波动，引起并发症。而胸椎旁神经阻滞是将局部麻醉药物注射在椎间孔的脊神经阻断（椎旁神经）从而阻止该侧的运动、感觉和交感神经，达到同侧躯体麻醉效果的一种方法，可减少并发症，维持血流动力学稳定并改善患者的应激状态，且麻醉易于调控，术后患者疼痛明显减轻，利于患者早日康复[11-15]。肾上腺素、皮质醇、血糖均是机体应激的有效反映指标，在本研究中，观察组的肾上腺素、皮质醇、血糖指标波动低于对照组，说明胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉可更好减轻应激[16-18]。

椎旁神经阻滞对稳定血流动力学有积极作用[2]。全身麻醉手术中的心率和血压水平明显变化，明显增加，椎旁神经阻滞可减弱手术创伤引起的应激反应，使患者的血压和心率保持稳定。这主要是由于椎旁神经阻滞手术对患者的身体感觉、运动、交感神经有良好的阻滞作用，且胸椎旁神经阻滞的术前镇痛效果较好，虽然椎旁神经阻滞仅在手术前进行一次，但手术有效阻断了伤害性刺激的引入，有助于增强镇痛效果。相关研究指出，全身麻醉结合胸椎旁神经阻滞可有效降低机体的应激反应，减轻疼痛刺激，有助于促进患者康复。联合麻醉方法具有较好的镇痛作用，可以促使患者尽快起床，有助于减少术后感染等并发症的发生，并提示患者尽快出院。

本研究中，对照组采用单纯的全身麻醉，观察组进行胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉。结果显示，观察组胸腔镜肺癌根治术麻醉效果高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组烦躁等并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;可见，胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉在胸腔镜肺癌根治术麻醉中的效果好且安全性高，这与胸椎旁神经阻滞的有效性及安全性有关。

干預前两组肾上腺素、皮质醇、血糖水平相近（P>0.05）;干预后观察组肾上腺素、皮质醇、血糖水平优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组舒张压、收缩压、心率水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉在胸腔镜肺癌根治术麻醉中使用可更好地减轻手术应激反应，减少对患者的不良应激，有利于维持术中生命体征稳定。

观察组术后各时间点的VAS镇痛评分和Ramasy镇静评分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉在胸腔镜肺癌根治术麻醉中使用可更好的发挥镇静镇痛作用。

综上所述，胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉在胸腔镜肺癌根治术麻醉中的效果确切，可更好维持动力学指标稳定和减少不良反应，提高麻醉的效果，减轻应激反应。

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（收稿日期：2018-08-03）