侧卧位微创经皮肾镜碎石术在肾结石治疗中的临床价值

王发有

[摘要] 目的 探讨侧卧位微创经皮肾镜碎石术在肾结石治疗中的临床价值。 方法 选取肾结石患者170例作研究对象，均经微创经皮肾镜碎石术治疗，按手术体位不同分组：对照组（n=85）采取俯卧位，研究组（n=85）采取侧卧位，对两组患者结石清除率、经皮肾镜通道建立时间、手术耐受性进行统计学分析。 结果 ①研究组结石清除率97.65%与对照组的95.29%相比无统计学差异（P>0.05）;②研究组平均经皮肾镜通道建立时间（6.37±1.67）min与对照组的（6.25±1.54）min相比差异无统计学意义（P>0.05）;③研究组患者手术耐受优良率为100.00%，高于对照组的92.94%（P<0.05）。 结论 侧卧位微创经皮肾镜碎石术在肾结石治疗中的临床价值显著，可借鉴。

[关键词] 侧卧位;俯卧位;微创经皮肾镜碎石术;肾结石;手术耐受性

[中图分类号] R692.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2018）36-0045-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of minimally invasive percutaneous nephroscope lithoipsy by lateral position in the treatment of renal calculi. Methods A total of 170 patients with renal calculi were enrolled in the study. All patients were treated with minimally invasive percutaneous nephroscope lithoipsy. The patients were divided into groups according to the surgical position. The control group（n=85） was placed in the prone position， and the study group（n=85） was placed in the lateral position. The calculi removal rate， percutaneous nephrolithotomy channel set-up time， and surgical tolerance in the two groups were statistically analyzed. Results ①There was no significant difference in the calculi removal rate between the study group（97.65%） and the control group（95.29%）（P>0.05）. ②There was no statistical difference in the average percutaneous nephrolithotomy channel set-up time between the study group（6.37±1.67）min and the control group（6.25±1.54）min（P>0.05）. ③The excellent rate of surgical tolerance in the study group was 100.00%，which was higher than that of the control group（92.94%）（P<0.05）. Conclusion The clinical value of minimally invasive percutaneous nephroscope lithoipsy in the treatment of renal calculi is significant.

[Key words] Lateral position; Prone position; Minimally invasive percutaneous nephroscope lithoipsy; Renal calculi; Surgical tolerance

目前，臨床上对于肾结石、输尿管上段结石等主要采取手术治疗，其中以微创经皮肾镜取石手术为主，结石清除效果良好，相较于开放式手术而言，具有微创、并发症少、脏器损伤小、康复快、失血量少等诸多优势，其中以传统俯卧位微创经皮肾镜碎石术的应用频率较高。然而，关于肾结石患者在微创经皮肾镜碎石术治疗中究竟最适宜采取何种体位，医学研究者争议较大，有必要作进一步分析。本研究旨在明确侧卧位微创经皮肾镜碎石术在肾结石治疗中的临床价值，对一组符合肾结石纳入标准的病例资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

选取2015年1月～2017年12月我院肾结石患者共170例，均为纳入研究样本，并接受微创经皮肾镜取石手术治疗，根据术中体位不同分成对照组和研究组。对照组共85例，男44例，女41例;年龄21～70岁，平均（44.31±7.41）岁;结石位置：单侧结石34例，双侧结石51例;研究组共85例，男43例，女42例;年龄22～70岁，平均（44.85±7.23）岁;结石位置：单侧结石35例，双侧结石50例;两组性别分布、结石位置以及年龄等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入与排除标准

（1）纳入标准：①经腹平片、B超检查等综合诊断为肾结石;②血尿常规等各项检查显示正常，有手术指征;③经美国麻醉医师学会（ASA）[1]分级，均在Ⅰ～Ⅱ级;④病历资料较完整;（2）排除标准：①合并严重高血压等全身性疾病者;②精神病等特征人群;③合并凝血功能障碍者;

1.3方法

两组患者均采取钬激光碎石机、WOLFFFR8/9.8输尿管镜等，采取连续硬膜外麻醉方式或者全麻;患者保持截石位进行输尿管插管，随后进行微创经皮肾镜取石手术，后期手术操作相同：经B超定位、引导穿刺，确定穿刺区域后评估进针深度。经输尿管导管注入适量稀释美蓝溶液，扩张肾盂，在穿刺针突破肾实质层有空落感时，拔出针芯，若流出蓝色美蓝液体，表示穿刺成功。置入斑马导丝，以尖刀切开皮肤，沿着导丝使用筋膜扩张器扩张至F18隧道，在经皮肾镜直视下完成钬激光碎石处理，冲出结石，留置F16肾造瘘管和双J管，术后3 d复查其腹平片，观察結石残留情况，若无明显出血，则在第3天试夹管1 d，在术后7 d拔出导管，对于小结石可在术后第2周进行体外震波碎石治疗。

其中对照组采取俯卧位：在腹部肾脏区域下垫小枕头，垫高腹部10～15 cm，以软垫置于胸部下，便于通气;研究组患者采取检测斜侧卧位，即根据术前肾脏CT等检查结果，初步确定进针位置、角度，保持身体后仰，与水平面在60°～80°范围内，将第11肋骨对准患者腰桥，升高腰桥，垫高腰部，增加肋间隙宽度，上托穿刺区域，加强肾脏固定。

1.4 观察指标

（1）术后2周，统计患者的结石清除率;其中，经腹平片等影像学检查显示无残留结石者，为清除;（2）记录两组经皮肾镜通道建立时间，取平均值;（3）观察患者在手术期间躁动情况，结合心肺功能状态、生命体征等，评估其手术耐受性。

1.5疗效判定标准[2]

①优：术中无躁动情况，全程配合，生命体征稳定，心肺等脏器功能良好;②良：术中有不适感，生命体征基本平稳，心肺等脏器功能有轻微影响，不影响手术进行;③差：术中躁动明显。手术耐受优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.6统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组结石清除率比较

研究组共85例，结石清除率是97.65%（83/85），对照组共85例，结石清除率是95.29%（81/85），研究组略高于对照组，差异无统计学意义（χ2=0.691，P=0.406）。

2.2 两组经皮肾镜通道建立时间比较

研究组平均经皮肾镜通道建立时间是（6.37±1.67）min，与对照组的（6.25±1.54）min相比，差异无统计学意义（t=0.487，P=0.313）。

2.3 两组手术耐受性比较

研究组患者手术耐受优良率是100.00%，高于对照组的92.94%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

近几年来，伴随微创经皮肾镜取石技术的日益改进、成熟，利用B超定位进行引导穿刺，具有安全、准确、简单、经济等特点，因而在肾结石治疗中的应用频率较高[3-5]。然而，传统微创经皮肾镜取石手术多以俯卧体位进行，患者多感觉体位不适，且不利于麻醉观察[6-9]，尤其是肥胖、高龄、体弱患者，在该体位下进行微创经皮肾镜取石手术期间发生呼吸困难、无法排除碎石的风险较高，部分患者因躁动明显，不但影响手术治疗有效性，甚至危及医疗安全[10-12]。

鉴于上有必要选择其他体位，改良微创经皮肾镜取石手术方式，在保证手术效果的前提下，提升患者手术耐受性。侧卧位作为微创经皮肾镜取石手术的一项新兴体位，要求取健侧斜侧卧位进行手术治疗，该体位辅以腰桥，可抬高健侧腰部，从而增宽其肋间隙，扩大手术穿刺区域，并提升患者术中适应性、耐受性，并减少对患者心肺功能的影响，尤其适合肥胖、高龄、心肺功能不全等肾结石患者，扩大了微创经皮肾镜取石手术适应证[13-14]。同时，在侧卧位下进行肾结石手术，其结肠位置向前内方移动，可减少穿刺期间误伤结肠等情况发生，且医师在进行碎石处理时，镜体同水平方向之间呈平行位，操作舒适、方便，对结石流出有促进作用，因而肾结石患者在进行微创经皮肾镜取石手术治疗时，取侧卧位更具优势[15]。我们在一组肾结石患者实施微创经皮肾镜取石手术治疗中研究侧卧体位，与传统俯卧位作比较，结果提示：两组患者的术后结石清除率和经皮肾镜通道建立时间比较上差异无统计学意义，可见微创经皮肾镜取石手术中取侧卧位、俯卧位，对结石清除效果、经皮肾镜通道建立时间无明显影响，也可能是样本来源小等因素限制所致;同时，研究组患者手术耐受优良率高达100.00%，远高于对照组的92.94%，可见侧卧位可减少肾结石患者在微创经皮肾镜取石手术中的不适感，减少躁动，增强其对手术的耐受性，可保证手术顺利进行，降低医疗风险系数。然而，经我们多年临床经验，侧卧位虽有诸多优势，但也存在弊端，如：不利于在C型臂X线机定位下观察、穿刺，相比之下，俯卧位下的投影图像更直观，容易判断，这是微创经皮肾镜取石手术中取俯卧位的优势所在，临床医师应根据实际情况选取恰当手术体位，以最大限度提升手术治疗有效性。

综上所述，肾结石患者在微创经皮肾镜取石手术中取侧卧位，结石清除率较高，操作方便，且可提升患者围术期耐受性，优于传统俯卧位;然而，因本次研究所选样本量少，来源不多，研究结果有待作进一步验证，但为肾结石患者的手术治疗体位提供了更多选择，临床医师可根据实际情况选取最佳体位，以改善手术治疗结局。

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（收稿日期：2018-09-10）