原发性中枢神经系统血管炎致病理性脑出血猝死1例

邵 煜，郑瓯翔，张建华，秦志强

（1.司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063；2.温州市公安局刑事科学技术研究所，浙江 温州 325000）

1 案 例

1.1 简要案情

邱某，女，50岁，某年夏季某日中午，与他人一起吃饭期间，因身体不适被送往附近医院检查。入院查体时已无大动脉搏动，无自主呼吸，瞳孔散大固定，立即予以抢救，经抢救30min，心电图持续呈一直线，宣布临床死亡。既往身体健康，无心血管疾病史，无传染性疾病史，无手术外伤史。

1.2 尸体检验

于死后72h进行尸体检验。

尸表检查：冰冻缓解尸体，胸腹部、四肢见腐败静脉网。尸长156cm，发育正常，营养一般。尸斑呈暗红色，分布于尸体背侧未受压处，指压不退色。双眼睑、球结膜未见出血，角膜混浊，口、鼻腔及双侧外耳道未见异物，口唇黏膜发绀，双手指甲床发绀，左手背见针眼，余未见明显异常。

尸体解剖：头皮、头皮下未见损伤，双侧颞肌未见出血，颅骨未见骨折，硬脑膜外、硬脑膜下未见出血。弥漫性脑蛛网膜下腔出血，以脑干周围为著（图1）；脑组织呈水肿状，大脑、小脑及脑干表、切面均未见挫伤，侧脑室积血，脑底动脉局部管壁增厚。颈、胸、腹部皮下软组织及肌肉未见出血，骨性胸廓无骨折，气管和支气管腔内未见异物，双侧胸腔未见积液，腹腔未见积液。心外膜下未见出血点，左、右心室腔未见明显扩张，心肌呈暗红色，左心室壁厚1.2cm，右心室壁厚0.2 cm，心脏各瓣膜光滑，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣周径分别为10.0 cm、11.5cm、7.5 cm、8.0 cm，冠状动脉未见明显异常。双肺呈淤血、水肿状，肝、脾、肾等多器官呈淤血状，胃内见约500mL糊状食糜，余未见明显异常。

图1 弥漫性脑蛛网膜下腔出血，以脑干周围为著

组织病理学检验：脑膜血管淤血，广泛性蛛网膜下腔出血，部分蛛网膜下腔小血管硬化，神经元、血管周围间隙增宽，局部皮层脑组织软化灶伴少量出血，脑实质小血管淤血，大脑、小脑及脑干均未见挫伤。脑干周围蛛网膜下腔出血区局部见脑膜小血管高度迂曲呈团状，结构紊乱，管壁呈肉芽肿性炎性病变，内皮细胞显著增生，局部管壁透壁性坏死，可见纤维素性渗出伴散在多量炎症细胞浸润（图2），大、小脑脑膜血管未见上述病变。灶片状心肌纤维断裂、嗜伊红染色增强，灶性心肌细胞溶解，心肌间质疏松，间质小血管淤血，管周间质纤维组织增生，冠状动脉未见明显异常；肺淤血、水肿；肝、脾、肾等多器官淤血；余未见明显异常。

法医病理学诊断：原发性中枢神经系统血管炎，广泛性脑蛛网膜下腔出血，脑水肿；肺淤血、水肿；多器官（脑、心、肝、脾、肾等）淤血。

毒（药）物检验：死者胃内容物及胃组织中未检出常见毒（药）物成分。

1.3 鉴定意见

邱某符合原发性中枢神经系统血管炎致病理性脑出血，引起中枢神经系统功能障碍死亡。

图2 脑膜小血管管壁坏死伴肉芽肿性炎（HE×100）

2 讨 论

原发性中枢神经系统血管炎（primary angiitis of the central nervous system，PACNS）是主要局限于脑实质、脊髓和软脑膜的中小血管的罕见重度免疫炎性疾病，该病目前属于罕见病，发病率约为2.4/106，女性患病率稍高，该病可发生于任何年龄，以40～60岁多发[1]。PACNS最常侵袭大脑，其次为脑桥和延髓，小脑和脊髓[2]。PACNS的临床表现与受累血管大小及血管炎病理分型有关，常见表现包括头痛、脑血管事件（脑蛛网膜下腔出血、脑实质内出血、脑梗死等）、脑病表现、脊髓病表现及视神经炎等，常无特异性症状和体征[1，3]。临床上血清学、脑脊液检查及神经影像学检查（包括血管造影）可为PACNS的诊断提供辅助依据，而脑和脑膜组织活检（病理学检查）是诊断PACNS的金标准[1，4-5]。

PACNS的典型病理改变特征为原发的血管透壁性损害及血管破坏性炎症反应，即脑实质及软脑膜动、静脉中膜和外膜的非特异性炎，血管壁单核细胞浸润伴肉芽肿形成，血管壁急性炎症反应、透壁性血管坏死和内弹力层破坏等，其常见的病理类型包括肉芽肿性炎性血管炎、淋巴细胞性血管炎、坏死性血管炎、β淀粉样蛋白相关性脑血管炎等[1，6]。PACNS的病理诊断标准包括淋巴细胞性炎症反应，管壁模糊不清、内皮细胞明显可见，缺血改变，噬神经细胞现象，脑水肿，以及除外其他诊断[1，6]。本例死者邱某弥漫性脑蛛网膜下腔出血，以脑干周围为著，脑水肿，局部皮层脑组织软化灶伴少量出血，脑干周围出血区局部见脑膜小血管高度迂曲呈团状，结构紊乱，管壁呈肉芽肿性炎性病变，内皮细胞显著增生，局部管壁透壁性坏死，可见纤维素性渗出伴散在多量炎症细胞浸润，上述符合PACNS病变血管破裂致蛛网膜下腔出血的病理学改变。本例未检见脑动静脉畸形、动脉瘤等其他脑血管病变，各器官组织大、中、小血管均未检见大动脉炎、结节性多动脉炎、血栓形成性血管炎、韦格纳肉芽肿等系统性血管炎的病理学改变。根据死者既往病史资料及组织病理学检验结果分析，无任何证据显示其患有因感染[梅毒、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）等]、肿瘤、药物、器官移植等因素所致继发性血管炎，也未检见其他致死性疾病的病理学改变。尸体检验结果亦排除其因机械性损伤、机械性窒息、中毒等因素致死。

目前尚无明确的实验室检查指标可以用来诊断或排除PACNS，血清学及脑脊液检测主要用于排除诊断。CT、MRI及颅内血管检查虽有助于PACNS的诊断及鉴别诊断，但当受累血管管径小于0.2mm时，脑血管造影常为阴性结果，此时多根据活检结果明确诊断[1，7]，并可进行病理分型。由于PACNS呈斑片状侵犯脑组织，并非弥漫性病变，故能否对病变部位进行有效取材与镜检对于病理学诊断及最终的死亡原因鉴定意见至关重要。在此类案件的尸体检验过程中，除进行常规脑组织多部位取材外，应针对病变（脑出血、梗死等）较重的部位进行重点取材，行脑实质、软脑膜联合取材[1]，并对非病变部位取材作为对照。此外，在法医学鉴定实践中，如遇复杂的脑血管病变、出血案例，可请相关神经病理学专家或外科医师会诊，并协助解剖与取材，根据器官组织大体检查及镜下所见，遵照相关诊断标准，结合案情、病史资料、死亡经过等进行综合判断。