经皮椎间孔镜髓核摘除术和经椎间孔入路腰椎体间融合术治疗腰椎间盘突出症并神经根管狭窄的临床疗效

杜盛阳

（徐州医科大学附属徐州市立医院骨科，江苏 徐州 221002）

腰椎间盘突出症是高龄患者中常见的疾病，并且有可能伴随神经根管狭窄导致神经压迫出现下肢麻木与疼痛等其他表现[1]。往往因患者年龄过大，就诊不及时出现多节段病变，对患者的生活带来不便。临床上对该疾病的常规治疗为经椎间孔入路腰椎体间融合术（TLIF），其主要问题是会出现其他并发症（邻椎病等），对老年人而言手术麻醉存在一定风险，术后恢复时间长导致患者家属及本人拒绝治疗[2-4]。随着现在医疗器械的进步椎间孔镜技术越来越成熟，经皮椎间孔镜髓核摘除术（PELD）治疗腰椎间盘出并神经根管狭窄可能成为新的手术方式[5,6]。此次研究我们对比PELD和TLIF两种手术方式治疗腰椎间盘突出症并神经根管狭窄（LDHLRS）的效果，以期为临床医生提供参考。

1 资料与方法

1.1 患者资料 收集2013年8月-2016年8月在本院收治的LDHLRS患者62例，通过直腿抬高试验与其他加强试验拟诊为椎间盘突出患者，在术前对患者进行CT与MRI检查确诊为LDHLRS患者。我们根据治疗方法的选取将病人分成两组：TLIF组32例，男14例，女18例；年龄37岁-69岁，平均年龄（52.58±8.87）岁；L3-4椎间盘突出4例，L4-5椎间盘突出16例，L5-S1椎间盘突出12例；椎间盘突出中央型12例，椎间盘突出旁中央型20例；有18例患者有间歇性跛行表现。PELD组30例男20例，女10例；年龄43岁-72岁，平均年龄（57.08±8.21）岁；L3-4-椎间盘突出5例，L4-5椎间盘突出16例，L5-S1椎间盘突出9例；椎间盘突出中央型12例，椎间盘突出旁中央型18例；有15例患者有间歇性跛行表现。两组间年龄、性别、临床症状比较均无统计学差异。

1.2 手术方法 （1）TLIF组：对患者进行插管全麻后俯卧位。使用X射线定位，确定手术间隙，逐层剥离皮肤与皮下组织，显露出病变侧椎板直至关节突外缘，通过X射线机检测下进行，在患者病变节段上端与下端椎体的关节突尾部安置椎弓根螺钉进行定位。使用手术工具（咬骨钳、骨刀、椎板咬骨钳等）切除上端、下端关节突和部分椎板，从而使神经根管进行减压来达到手术目的；将突出的腰椎间盘组织进行摘除，对上下终板软骨进行仔细刮除，将咬除的碎骨填充至处理好的间隙和cage中，植入cage使用X射线定位确定适合位置，封闭纤维环切口，清点器材，使用钉棒逐层缝合切口。（2）PELD组：患者俯卧位，X射线机透视确定穿刺点使用局部浸润麻醉（1%利多卡因），随后进行穿刺，根据患者椎间盘突出方向与对应关节突进针，对患者关节突周围进行逐层进行麻醉。使用穿刺针刺在X射线透视下辅助穿入与之对应突出的椎间盘内并注入造影剂，明确椎间盘破裂状况。沿穿刺针方向安置导丝，导入扩张导管随后逐步扩张软组织扩大手术通道。完成以上操作置入椎间孔镜，将退变的椎间盘髓核组织进行摘除。摘除后使用生理盐水进行冲洗，最后使用双极射频机辅助下进行止血消融和纤维环成形术。

1.3 术后处理 PELD组24 h佩戴腰围逐步下床活动，术后72 h无并发症患者可出院。TILF组术后24 h-48 h将引流管拔出，术后7 d佩戴支具起床活动出院。

1.4 疗效评定的方式 对比两组手术在手术过程中与术后恢复时引起的并发症情况；使用VAS评分对手术前后1 d；1个月、3个月、6个月、12个月疼痛程度进行评估，使用ODI对术后3个月、6个月、12个月功能进行评估；使用改良型Macnab标准[7]对术后12个月疗效评估。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件对本次研究所收集到的数据进行统计学处理，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（Mean±SD）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。使用方差齐性检验，如果方差齐使用t检验，若不齐使用秩和检验，Logistic多因素分析患者临床疗效的独立影响因素。

2 结果

2.1 TLIF组与PELD组临床指标比较 TLIF组手术时间、手术切口长度、住院时间、术中出血量及术后引流量显著高于PELD组、差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 TLIF组与PELD组在术后并发症发生率比较 TLIF组术后发生下肢放射疼痛5例，神经损伤4例，外膜硬伤5例，总发生率16.6%（14/84），PELD组术后发生下肢放射疼痛3例，神经损伤1例，外膜硬伤3例，总发生率10.2%（6/68），两组术后并发症总发生率不存在统计学差异（χ2=0.802,P=0.370）。

2.3 TLIF组与PELD组VAS评分与 ODI评分比较 TLIF组与PELD组患者术后VAS评分与患者术前相比显著降低（P均＜0.05）；TLIF组术后VAS评分较PELD组相比高于PELD组两者存在统计学意义（P＜0.05）。两组患者在术后的1个月、3个月、6个月、12个月VAS评分比较无明显差异（P＞0.05），见表2；ODI评分比较2组术前与术后相比明显降低（P均＜0.05），但两组间无统计学意义，见表3。

2.4 TLIF组与PELD组临床疗效对比 TLIF组优秀20例，良好8例，一般3例，较差1例，优良率87.50%；PELD组优秀19例，良好6例，一般3例，较差2例，优良率83.33%，两者优良率相比无统计学意义（Z=-0.090,P=0.928）。

2.5 影响疗效的单因素分析 根据患者临床疗效分为疗效佳组（n=53）与疗效不佳组（n=9），收集患者临床资料进行单因素分析发现，性别、BMI、高血压、糖尿病、COPD、吸烟史、酗酒史、手术节段、椎间盘突出类型、间歇性跛行、手术方案不存在统计学差异（P＞0.05），而两组患者年龄、患者病程存在统计学差异（P＜0.05），见表4。

2.6 影响疗效的Logistic多因素分析 我们将单因素分析存在差异的各指标纳入进行多因素分析，对各指标进行赋值（赋值表见表5），使用选择Forward：LR进行多因素Logistic分析结果显示年龄（≥50岁）与患者病程（≥12个月）是患者临床疗效的独立影响因素。见表6。

表1 TLIF组与PELD组临床指标比较（Mean±SD）

表2 TLIF组与PELD组VAS评分比较（Mean±SD）

表3 TLIF组与PELD组ODI评分比较（Mean±SD）

3 讨论

腰椎间盘突出症是常见病、多发病，作为基层医疗工作者，每天接触大量的患者，询问病史发现，许多患者的发病完全可以避免，然而因缺乏相关知识发病而遭受痛苦。并且通过对患者进行健康宣教可有效树立患者健康意识，养成良好的用腰护腰习惯；提高居民自我预防保健意识，以降低或消除影响健康的危险因素；促进腰椎间盘突出症患者的康复，减少复发。

随着社会逐步进入老龄化，老年人生命安全与健康逐渐成为人们关注的视野[8]。腰椎间盘突出以及腰椎椎管狭窄是老年人常见的疾病之一。老年人神经根管周围的椎间关节等其他组织均有一定的退行性增生，从而导致神经根管狭窄，增生的部分组织会对神经根起到压迫的效果，最终导致患者局部供血不足和其他相关炎症反应，使患者发生腰腿疼痛[9,10]。针灸、推拿以及药物治疗对LDHLRS都不令人满意，手术是治疗LDHLRS最佳方式，通过消除神经根的压迫来减轻和缓解患者腰腿疼痛症状，还可保持脊柱的稳定性，提高患者的生活质量[11-13]。

目前临床手术治疗LDHLRS最常用的是TLIF，其手术节段固定牢靠、复发性椎间盘突出较少，但是同样存在问题，手术会造成较大的创面，并且麻醉风险高，对患者骨性组织进行破坏减压，然后使用融合与钉棒进行固定，患者恢复较慢[14,15]。PELD原用于椎间盘或软性致压物的摘除与清理，对软骨性组织减压较为困难，所以一直未将PELD用来治疗LDHLRS。但是随着微创PELD等医疗器械在临床上不断发展的应用，使得PELD治疗LDHLRS逐渐成为可能[16,17]。

本次研究我们对LDHLRS患者进行了TLIF与PELD两种方式进行治疗，结果TLIF组临床指标（手术时间、手术切口长度、住院时间、术中出血量及术后引流量）与PELD组相比各项指标皆高于PELD组（P＜0.05）。这说明PELD在治疗LDHLRS患者上有一定的优势，尤其是老年患者，多数老年人不愿意接受手术其原因多为年龄较高、麻醉风险高。在VAS评分与ODI评分以及临床疗效比较中两组患者较术前相比皆有差异（P＜0.05），但两组组间比较都不存在差异（P＞0.05），这可能说明两种手术方式治疗LDHLRS都有显著的疗效。不仅如此，我们根据患者临床临床疗效进行分组通过多因素Logistic回归分析发现，影响疗效的主要因素与患者病程和年龄存在联系，是影响疗效的独立影响因素。这是由于患者年龄越大，核髓含水量降低，椎间盘的生物力学性能也随之降低，并且研究[18]显示当年龄超过50岁后椎间盘不仅退变明显还会伴有椎间关节增生、椎管狭窄、神经根粘连等改变从而增加手术难度。但是PELD入路的特殊性使得患者背侧支受损概率与TLIF相比下降，这可以降低因多裂肌损伤导致的肌肉萎缩，减少术后患者的腰腿疼[19]。PELD与TLIF两者相比，PELD的主要优势在于：手术时间短、创面较小、术后恢复时间快、手术麻醉风险小、在手术过程中可以与患者沟通，避免损伤神经根；还可以保持脊柱的稳定性，防止手术破坏后防结构所带来的并发症[20]。但是PELD也存在一定的局限性，减压范围有限、LDHLRS的责任节段通常不止一个，需要扩大范围进行减压，尤其是对一些不稳定因素（滑脱、峡部裂），这时TLIF就是一个较好的选择[21]。

表4 患者疗效单因素分析［n（%）］

表5 赋值表

表6 Logistic多因素分析

本次研究样本量较少，随访时间较短，对本次试验结果会产生偏倚，我们需要在今后的试验中加大样本的收集量和增长随访时间更好地证明该结论。

综上所述，TLIF与PELD两种手术方式都有自身的优点，在临床方面需要结合临床诊断来选择手术方式，但后者更具微创性，对患者损伤较小，需要长期多中心的随机对照实验来进一步证实。