肺复张联合有创-无创序贯性机械通气在急性呼吸窘迫综合征患者中的应用效果

李加龙，周曙俊，陈伯旺

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种以急性、进行性呼吸困难伴顽固低氧血症为主要特征的临床综合征，主要由心源性以外的各种肺内、肺外因素引起，可严重威胁患者生命安全。既往研究表明，常规氧疗治疗ARDS的效果甚微［1］。目前，临床上主要采取机械通气治疗早期ARDS，但清醒患者常难以接受传统机械通气，且建立人工气道及机械通气时间延长均可增加呼吸机相关性肺炎（VAP）发生风险［2］。肺复张是一种经过策划、诱导产生短暂地增加跨肺压的过程，旨在重新开放无通气或通气不足肺泡，从而改善患者氧合与呼吸系统顺应性［3］。本研究旨在分析肺复张联合有创-无创序贯性机械通气在ARDS患者治疗中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄18～80岁；（2）氧合指数 ＜200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。排除标准：（1）合并恶性心律失常、心肌缺血、血流动力学严重紊乱者；（2）慢性肺源性心肌病所致严重低氧血症者；（3）合并恶性肿瘤者；（4）存在机械通气治疗禁忌证者。

1.2 一般资料 选取2016—2017年安徽中医药大学附属滁州中西医结合医院、苏州大学附属第三医院和济宁市第一人民医院收治的ARDS患者78例，均符合《实用重症医学》［4］中ARDS的诊断标准。按照治疗方法将所有患者分为对照组36例和观察组42例，两组患者性别、年龄、基础疾病及急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。本研究经安徽中医药大学附属滁州中西医结合医院、苏州大学附属第三医院和济宁市第一人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 对照组患者给予对症支持治疗及有创-无创序贯性机械通气治疗。对症支持治疗主要包括抗感染、维持体液平衡等。有创-无创序贯性机械通气治疗方案：气管插管，使用NPB840呼吸机进行小潮气量控制通气，潮气量4～6 ml/kg，呼吸频率（RR）15～20次/min，呼吸比1:2，气道平台压（Pplat）＜28 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；待患者意识清晰、呼吸和循环指标相对平稳、床旁胸片提示肺部急性渗出液部分吸收及氧合指数为150～250 mm Hg、呼气末正压通气（PEEP）为 8 cm H2O、支持压力在 12～14 cm H2O 时，需拔除气管插管行无创机械通气；无创机械通气治疗期间，1次/6 h进行震肺排痰，鼓励患者自主咳嗽、咳痰，并根据患者病情逐渐缩短无创机械通气时间及压力直至脱机。但需要注意，如果患者氧合指数＜100 mm Hg、RR＞35次/min、发生严重血流动力学紊乱或伴有恶性心律失常、多器官功能衰竭时，需立即停止无创机械通气并行有创机械通气治疗。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3.2 观察组 观察组患者在对照组基础上于有创机械通气治疗期间行肺复张，1次/6 h，具体如下：根据压力-容积曲线设置通气低位拐点及高位拐点，并维持平均气道压≤35 cm H2O；肺复张治疗过程中采用PEEP递增法，每5 min增加2～3 cm H2O，直至 25 cm H2O 时维持 1～2 min；随后逐渐降低PEEP，每 5 min 降低 2～3 cm H2O，直至较压力 - 容积曲线低位拐点高2 cm H2O；当吸入氧浓度（FiO2）为0.6，氧合指数＞200 mm Hg时停止肺复张，调整呼吸机参数同肺复张前并继续进行有创机械通气治疗。

1.4 观察指标 （1）记录两组患者有创机械通气时间、总机械通气时间及ICU入住时间。（2）采集两组患者治疗前及治疗24 h后桡动脉血，采用罗氏Cobas B 121血气分析仪检测动脉血气分析指标，主要包括动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧分压（PaO2）及FiO2，并计算氧合指数（PaO2/FiO2）。（3）记录两组患者治疗前及治疗24 h后RR及呼吸力学指标〔包括气道峰压（PIP）、肺静态顺应性（Cstat）及Pplat〕。（4）记录两组患者治疗期间并发症发生率及治疗后28 d病死率，并发症主要包括VAP、气胸。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x ±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有创机械通气时间、总机械通气时间及ICU入住时间观察组患者有创机械通气时间、总机械通气时间及ICU入住时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 动脉血气分析指标 两组患者治疗前及治疗24 h后PaCO2、氧合指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

2.3 RR及呼吸力学指标 两组患者治疗前RR、PIP、Cstat、Pplat及治疗24 h后RR、Pplat比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者治疗24 h后PIP低于对照组，Cstat高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

2.4 并发症发生率及治疗后28 d病死率 观察组患者治疗期间VAP发生率及治疗后28 d病死率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗期间气胸发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表5）。

表2 两组患者有创机械通气时间、总机械通气时间及ICU入住时间比较（x± s，d）Table 2 Comparison of duration of invasive mechanical ventilation，total mechanical ventilation and ICU stays between the two groups

表3 两组患者治疗前后动脉血气分析指标比较（，mm Hg）Table 3 Comparison of arterial blood-gas analysis index between the two groups before and after treatment

表3 两组患者治疗前后动脉血气分析指标比较（，mm Hg）Table 3 Comparison of arterial blood-gas analysis index between the two groups before and after treatment

注：PaCO2=动脉血二氧化碳分压

组别 例数 PaCO2 氧合指数治疗前 治疗24 h后 治疗前 治疗24 h后对照组 36 36.4±3.6 36.3±3.3 191.3±6.2 239.8±9.1观察组 42 36.5±3.7 36.2±3.5 189.6±8.3 242.1±9.0 t值 0.121 0.130 1.014 1.126 P值 0.904 0.897 0.314 0.264

表5 两组患者治疗期间并发症发生率及治疗后28 d病死率比较〔n（%）〕Table 5 Comparison of incidence of complications during treatment and fatality rate 28 days after treatment between the two groups

表4 两组患者治疗前后RR及呼吸力学指标比较（）Table 4 Comparison of RR and indicators of respiratory mechanics between the two groups before and after treatment

注：RR=呼吸频率，PIP=气道峰压，Cstat=肺静态顺应性，Pplat=气道平台压

组别 例数 RR（次/min） PIP（cm H2O） Cstat（ml/cm H2O） Pplat（cm H2O）治疗前 治疗24 h后 治疗前 治疗24 h后 治疗前 治疗24 h后 治疗前 治疗24 h后对照组 36 25.5±4.1 23.1±3.8 28.9±6.1 24.8±5.6 26.7±5.1 29.2±5.7 26.8±6.4 23.0±4.3观察组 42 25.4±4.2 22.2±4.0 28.2±5.6 21.5±4.7 25.8±4.9 35.4±6.8 25.7±5.6 21.1±5.7 t值 0.158 1.014 0.226 2.830 0.794 4.321 0.801 1.675 P值 0.875 0.314 0.822 0.006 0.430 ＜0.001 0.426 0.098

3 讨论

ARDS是临床较严重的呼吸系统疾病之一，其并发症较多且病死率较高。既往研究表明，有创-无创序贯性机械通气可充分发挥有创、无创机械通气的优势，减少并发症发生，改善患者预后，但长时间机械通气治疗可增加患者呼吸机相关肺损伤发生风险及呼吸机依赖性，进而使患者病情反复发作、机械通气时间延长、病死率增加［5-6］。因此，优化及改进ARDS治疗方案对改善患者预后具有重要意义。肺复张是一种经过策划、诱导产生短暂地增加跨肺压的过程，适用于治疗小潮气量、高浓度吸氧、反复吸痰所致进行性吸收性肺不张及多区域肺不张、充气肺容量减少的早期ARDS患者［7-9］。

本研究采用肺复张联合有创-无创序贯性机械通气治疗ARDS，结果显示，观察组患者有创机械通气时间、总机械通气时间及ICU入住时间均短于对照组，治疗期间VAP发生率、治疗后28 d病死率低于对照组，提示肺复张联合有创-无创序贯性机械通气能有效缩短ARDS患者机械通气时间、ICU入住时间，降低VAP发生率及短期病死率，分析其原因可能与重力依赖区肺泡复张有关。本研究结果还显示，两组患者治疗前及治疗24 h后PaCO2、氧合指数间无差异，提示肺复张联合有创-无创序贯性机械通气对ARDS患者动脉血气分析指标无改善作用，分析原因可能与本研究样本量较小、观察时间较短有关。

呼吸力学指标可反映肺功能，其中PIP、Cstat、Pplat是常见呼吸力学指标，Cstat是反映肺组织弹性的重要指标［10-11］。本研究结果显示，观察组患者治疗24 h后PIP低于对照组，Cstat高于对照组，提示肺复张联合有创-无创序贯性机械通气能有效改善ARDS患者呼吸力学指标，分析其原因可能为肺复张可在吸气末维持相对较高的气道压，从而使顺应性不同的肺泡处于平衡状态，利于更多萎陷肺泡重新开放，进而改善气体分布及通气/血流比例［12］。

综上所述，肺复张联合有创-无创序贯性机械通气能有效缩短ARDS患者机械通气时间、ICU入住时间，改善患者呼吸力学指标，降低VAP发生率及短期病死率，在ARDS患者治疗中具有一定应用价值。