人工髋关节置换术与动力髋螺钉内固定治疗老年股骨转子间不稳定型骨折的临床对比

杨小伟 周勇 袁峰 辛锋 丁允知

【摘要】 目的：对比研究人工髋关节置换术与动力髋螺钉内固定治疗老年股骨转子间不稳定型骨折的差异。方法：收集本院168例股骨转子间不稳定型骨折患者的资料，根据手术方式的不同将患者分为动力髋螺钉内固定组（DHS）83例与人工髋关节置换术组85例。从围术期相关指标、Harris评分、疗效优良率、术后并发症等方面比较两种术式的差异。结果：（1）与动力髋组相比，置换组患者的住院时间、手术时间、术后卧床时间明显较短，切口长度明显较短，术中出血量更少（P<0.05）。（2）60～70岁、71～80岁、81～90岁三个年龄段组，置换组的疗效优良率均显著高于动力髋组（P<0.05）。（3）在术后1、3、6个月，置换组的Harris评分均明显高于动力髋组，差异均有统计学意义（P<0.05）。（4）术后，动力髋组的并发症发生率为16.9%（14/83），主要包括术后感染4例，髋内翻5例，下肢静脉血栓3例，肢体缩短2例；置换组发生率为5.9%（5/85），包括术后感染3例，髋内翻2例。置换组并发症发生率显著低于动力髋组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对老年股骨转子间不稳定型骨折患者而言，人工髋关节置换术更具优势。在不同年龄段老年患者中，置换术有着更高的疗效优良率。

【关键词】 股骨转子间骨折； 人工髋关节置换术； 动力髋螺钉

随着我国人口结构逐渐老年化，老年患者运动相关疾病或意外的发生率逐渐升高[1-2]。股骨转子间不稳定骨折是老年人群常见的骨折类型之一，手术是主要的治疗手段[3-4]。主要术式包括人工髋关节置换术[5]与动力髋螺钉内固定（DHS）[6]。针对不同类型患者的特点，有的学者主张首选DHS，也有学者认为人工股骨头置换术更合适[7-8]。在高龄老年群体中，关于术式选择的争议则更大[9]。因此，此次研究回顾性分析本院骨科收治的老年股骨转子间不稳定型骨折患者的临床资料，以期为老年股骨转子间不稳定型骨折患者的最佳治疗方式提供更多依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年1月-2016年12月徐州医科大学附属医院骨科收治的行择期手术治疗的168例股骨转子间不稳定型骨折患者的资料。纳入标准：（1）均为股骨转子间不稳定型骨折；

（2）经X线检查证实为不稳定型股骨粗隆间骨折；（3）治疗方式为DHS或人工股骨头置换术；（4）年龄60～90岁；（5）知情同意。排除标准：（1）合并有严重的基础疾患，如心衰、肾衰、严重COPD等；（2）存在精神障碍和其他因素，不能配合完成调查；

（3）病理学骨折。根据手术方式的不同，将患者分为动力髋螺钉内固定组（动力髋组）83例和人工髋关节置换术组（置换组）85例。本研究获得本院伦理委员会通过。

1.2 手术方式

1.2.1 DHS组 患者仰卧于牵引床上，患肢外展约25°，稍微内旋后固定。手术采用Waston-Jones切口，切开皮肤及皮下组织，暴露大粗隆及其下近端股骨11～13 cm，借助X射线机进行牵引复位。沿股骨颈纵轴平行并于股骨颈中心部位处按顺序打入定位导针、扩孔后拧入空心钉，并置入DHS钢板，再用螺钉固定。经X射线机确定骨折复位到理想位置后冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合伤口，术后予以抗生素常规抗感染处理。

1.2.2 人工股骨头置换组 患者侧卧位于手术台上，常规消毒铺巾后采用后外侧入路，以股骨大转子为中心，近端指向髂后上棘，远端沿股骨干方向走形，切口长9～11 cm。逐层切开皮肤及皮下组织，剥离臀中肌，暴露髋关节囊，采用T形切口切开关节囊，去除关节腔周边瘢痕组织，用钢板固定。采用股骨扩髓器扩髓后打入股骨假体。伤口冲洗及术后处理同DHS组。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期相关指标 住院时间、手术时间、术后卧床时间、切口长度、术中出血量等。

1.3.2 Harris评分 主要从疼痛、功能、活动范围、畸形等方面进行评价，采用总分制，≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。

1.3.3 疗效优良率 根据Harris评分进行疗效评价。

1.3.4 术后并发症 记录并发症类型及发生率，如术后感染、髋内翻、下肢静脉血栓、肢体缩短等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验或Fisher精确概率法。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 动力髋组83例，男51例，女32例，平均年龄（74.3±8.4）岁；骨折原因：跌倒51例，交通伤29例，高处跌落3例；骨折分型：Ⅰ型21例，Ⅱ型29例，Ⅲ型20例，Ⅳ型13例。置换组85例，男50例，女35例，平均年龄（76.9±7.2）岁；骨折原因：跌倒53例，交通伤27例，高处跌落5例；骨折分型：Ⅰ型22例，Ⅱ型27例，Ⅲ型22例，Ⅳ型14例。两组患者的基线资料比较，差异均无统計学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组围术期指标比较 与动力髋组相比，置换组患者的住院时间、手术时间、术后卧床时间均明显较短，切口长度明显较短，术中出血量更少，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组不同年龄段患者疗效比较 60～70岁、71～80岁、81～90岁三个年龄段组，置换组的疗效优良率均显著高于动力髋组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组术后Harris评分比较 在术后1个月、术后3个月、术后6个月，置换组的Harris评分均明显高于动力髋组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组并发症发生情况比较 术后，动力髋组的并发症发生率为16.9%（14/83），置换组为5.9%（5/85），置换组并发症发生率显著低于动力髋组，差异有统计学意义（字2=5.052，P=0.025<0.05），见表4。

3 讨论

近年来，随着我国人口老龄化、高龄化、空巢化的到来，在各大门诊出现老年人骨折的患者日益增多[10-11]。股骨转子间不稳定型骨折是老年人骨折较为常见的类型，与青年人相比，其生理机能低下，代谢速度缓慢，对伤害性刺激的抵御能力差，疾病康复速度也不理想，因此一旦发生股骨转子间骨折，患者常失去行为能力，不得不长时间卧病在床，极有可能引发肺炎、褥疮、泌尿系感染、血管栓塞等一系列并发症，严重者可威胁性命[12-13]。

尽管非手术治疗可以在一定程度上缓解患者的病情，但长期卧床带来的负面效应已经远远大于了保守治疗本身带来的益处，因此手术成为治疗老年股骨转子间骨折的主流方法[14-15]。此类方法可在最短时间内缓解骨折引起的疼痛，最大限度地降低并发症的发生率及死亡率，使患者尽早恢复行动，恢复生活自理能力。现阶段在临床上比较常见术式有内、外固定术及人工关节置换术，每种术式各有优缺点[16]。应用外固定架外固定股骨转子间骨折的形式适用于患有非单一疾病，难以耐受复杂手术或粉碎性骨折、很难进行内固定的高龄患者[17]。人工关节置换术被认为是治疗老年股骨转子间骨折早期最直接有效的治疗手段[18]，临床常用于严重的骨性关节炎、类风湿性关节炎，创伤性关节炎等导致的关节炎或关节疼、伴有股骨颈骨折的患者[19-21]。本研究发现，60～70岁、71～80岁、81～90岁三个年龄段组，置换组的疗效优良率均显著高于动力髋组（P<0.05）；与动力髋组相比，置换组患者的住院时间、手术时间、术后卧床时间明显较短，切口长度明显较短，术中出血量更少，差异均有统计学意义（P<0.05）。根据年龄对患者进行分层处理后发现，60～70岁组，在术后1、3、6个月，置换组的Harris评分均明显高于动力髋组。这提示临床，与动力髋螺钉比较，人工置换术更具优势。同时，动力髋组的并发症发生率为16.9%（14/83），置换组为5.9%（5/85），置换组并发症发生率显著低于动力髋组，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，对老年股骨转子间不稳定型骨折患者而言，人工髋关节置换术更具优势。在不同年龄段老年患者中，置换术有着更高的疗效优良率。但本研究为单中心研究，未来在多中心的基础上实施更多大样本量的研究，或能为此类研究提供依据。

参考文献

[1]高益群，包海燕.社区老年人意外伤害的预防对策及护理分析[J].中国初级卫生保健，2015，29（3）：106.

[2]陈晓虹，沈慧，夏杰琼.中老年人骨质疏松性骨折流行病学特点及相关因素[J].中国老年学杂志，2016，36（13）：3299-3301.

[3]郭新庆，赵为民，周海洋，等.骨质疏松股骨转子间不稳定型骨折人工股骨头置换的三维有限元应力分析[J].中国组织工程研究，2016，20（9）：1261-1267.

[4]黄冠予，彭昊.老年人不稳定型股骨转子间骨折的治疗进展[J].中国组织工程研究，2017，21（23）：3760-3766.

[5]甄平，周胜虎，李旭升，等.股骨距重建全髋关节置换术治疗合并晚期股骨头坏死的不稳定型股骨转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志，2017，19（11）：960-965.

[6]李建赤，刘岗，薛小华，等.老年人股骨转子间骨折PFNA和DHS内固定术疗效的临床研究[J].中国临床解剖学杂志，2017，35（5）：571-575.

[7]金天明，黄燕.髋关节置换手术与动力髋螺钉内固定治疗移位型股骨颈骨折的疗效比较[J].中国现代医学杂志，2017，27（23）：112-116.

[8]卫栋梁.人工髋关节置换术治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果[J].临床医学研究与实践，2017，2（10）：76-77.

[9]吴望晟，刘剑，朱显科，等.股骨近端抗旋转髓内钉与动力髁螺钉治疗老年人不稳定股骨粗隆间骨折的效果比较[J].中国医药导报，2016，13（18）：93-96.

[10]曹威，朱秀芬，陈新，等.老年人群骨质疏松性骨折与跌倒风险的相关性[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2016，9（4）：353-358.

[11]周武，刘国辉，杨述华，等.老年髋部骨折手术治疗的系统文献综述[J].中华骨科杂志，2017，37（17）：1093-1099.

[12]王秀萍，孙瑞波，王战朝.快速康复在老年股骨粗隆间骨折内固定失效后人工全髋关节置换围手术期应用[J].河南科技大学学报：医学版，2017，35（2）：155-157.

[13]张希柱，苗海坤，解成余，等.股骨转子间骨折急诊与择期手术治疗疗效对比分析[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2017，12（10）：965-967.

[14]叶茂，邹毅，王明辉，等.高龄股骨转子间骨折保守治疗与四种手术治疗比较[J].中国矫形外科杂志，2017，25（22）：2032-2037.

[15]连鸿凯，张濛，母心灵，等.亚急诊手术治疗老年股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2016，18（5）：431-434.

[16]雷飞跃，张雪平.内固定术与人工髋关节置换术治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效对比[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31（4）：405-406.

[17]李坛珠，张保焜，莫小联，等.极高龄不稳定股骨粗隆间骨折的髓内和髓外固定疗效比较[J/OL].中华老年骨科与康复电子杂志，2017，3（1）：17-21.

[18]呂勇献，杜增峰.PFNA固定与人工股骨头置换治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较[J].临床医学研究与实践，2017，2（5）：60-61.

[19]王上增，李基威，王义生.关节置换术治疗膝骨性关节炎合并胫骨平台骨折[J].中国矫形外科杂志，2017，25（2）：181-183.

[20]张巍，林剑浩.人工关节置换术治疗类风湿关节炎[J].协和医学杂志，2017，8（z2）：221-228.

[21]王兴山，唐杞衡，杜辉，等.人工全膝关节置换术治疗胫骨平台骨折内固定术后创伤性关节炎回顾性研究[J].临床军医杂志，2016，44（4）：353-356.

（收稿日期：2018-04-25） （本文编辑：程旭然）