肾动脉消融术治疗顽固性高血压围术期护理进展

郭晓萍

【摘要】在高血压疾病中，有大约5%～10%的人群有顽固性高血压的发病几率[1]，不过，经过规范的治疗后，还是有大约10%的顽固性高血压患者的血压达不到相应标准[2]。与普通降压达标的高血压患者相比，顽固性高血压患者出现肾功能不全、心力衰竭、心肌梗死以及脑卒中等心脑血管疾病以及其总死亡率都是普通高血压患者的2倍以上[3]。在该种严峻的形势下，探索出对血压进行有效控制的方式成为了临床医师的一个重要课题。也正是在此背景下，肾动脉交感神经消融术（renal denervation，RDN）则应运而生。为此，下文将对当前我国的肾动脉消融护理进展进行分析，以期为临床护理实践提供借鉴和参考。

【关键词】肾动脉消融术（RDN）;护理;进展

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.34..02

1 肾动脉消融术

1.1 单级消融导管

当前，Symplicity 导管系统是运用较为广泛的肾动脉消融系统，不过此器械还具有一些不足，如：导管为单个电极，每次仅能够消融一个部位，且需要花费较多的时间实施手术;射频能量较小，虽具有较强的安全性，不过实际穿透深度不大，无法损伤较深的神经;如肾动脉迂曲，所以头端贴壁较难，所以难以确保此技术能够完整的螺旋形消融肾动脉壁。

1.2 多极消融导管

目前，多极消融导管是一个新的研究方向，其一个最为显著的优势在于可以一次对多个部位进行消融，同时，还能够通过固定多个电极间的距离来保证整体官腔都能被消融部位所覆盖，从而实现精准消融。不仅如此，还可以将射线暴露的时间缩短。我国生产的FlashPiontTM 多极肾动脉消融导管能够对犬肾交感神经进行稳定、安全的消融，操作起来非常便捷。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

责任护士在接受到手术通知后，需要积极和患者及其家属进行交流与沟通，了解患者及其家属的经济条件、心理情绪、想法、感受以及对手术的认知程度等情况。并对于在沟通时所发现的问题进行针对性的解答，将外界因素给患者带来的负面影响降低或消除，让患者能够保持一个良好的心态来接受治疗与配合护理工作。

2.1.2 术前准备

在正式开展手术前，需要做好术前准备工作，内容包括了对患者开展血糖检查、凝血功能检查、肾功能检查（尿素氮、肌酐）、肝功能检查（总胆红素、总蛋白、AST、ALT、碱性磷酸酶）、血常规检查、肾动脉CTA、24 h动态血压监测。同时还需对患者进行备皮。此外，嘱咐患者在手术前的2～3天开始服用阿司匹林与氯吡格雷（波立维），在手术前8小时开始禁止进食，手术前2小时禁止饮水。

2.2 术中护理

2.2.1 生命体征监护

2.2.1.1 心律（心率）、血压监测

因为一些患者其阻断交感神经效果较为明显，所以在手术过程中其心率与血压会出现大幅降低的情况。王丽等来对18例患者进行护理研究过程中，有11例患者在消融过程中出现一过性窦性心动过缓，1例间断反复出现房室传导阻滞，消融停止后，患者的心率都能够自己恢复正常。

在手术过程中采取芬太尼镇痛，不过由于此类药物会在一定程度上抑制呼吸，所以护理人员需要准确齐全心肺复苏药品与抢救设备，如，气管内导管、喉镜、呼吸囊、面罩、吸引器等。正常情况下控制吸氧量为4～6 L/min，当患者服用药物后需要对其呼吸频率以及血氧饱和度的变化进行密切观察，一旦患者的血氧饱和度在0.90以下，且呼吸频率出现下降的情况，，需要将氧流量增加到6～8 L/min，且需将患者唤醒，让患者能够处在一个觉醒状态，配合手术顺利进行。

2.2.2 消融时温度、能量、阻抗、导管位置的观察

2.2.2.1 术中做好射频消融仪的管理

将温度最大限额设置为45℃，能量最大限额设置为10 W，在手术过程中严格控制消融温度在37～40℃的范围内，阻抗不可超过300 Ω。如若由于疼痛反应而对手术操作产生影响时，可以将消融功率下降到1～5 W。在实际操作过程中需要结合患者是否可以耐受消融能量来确定各个消融点的消融时间，通常情况下消融能量9～10 W消融时间为1 min;消融能量7～8 W，消融时间90 s;消融能量不超过7 W，则需要合理增加其消融时间到120S，一般可以通过控制灌注冷盐水速度来调节消融温度，开始消融后，如若没能在原来基础上减小其阻抗，或是超过250 Ω，则需要停止手术。

2.2.2.2 在手术时，需要将各个靶点消融时的阻抗、能量、温度以及导管位置进行准确记录，如若消融温度在49℃以上，则可能会导致患者组织出现不可逆的损伤。

2.2.3 迷走神经反射观察及处理

迷走反射常于近端消融出现时，且出现心率减小、血压降低与剧烈疼痛的情況。出现迷走反射时需要停止放点，等患者心率恢复后方可再次消融，且可以将消融功率合理减小，直到迷走反射消失。

2.2.4 血栓和栓塞观察及处理

在释放消融脉冲过程中，消融部位组织损伤区表面与消融导管顶端可形成薄层血栓。成功穿刺行股动脉后对患者静脉注射50 U/kg的肝素，在手术开始前半个小时，将4000 U低分子肝素注射到患者脐周皮下，在手术过程中维持ACT于250～300 S，如若消融时间在60 min以上，ACT小于250 S的情况下，则继续添加1000U肝素。

2.2.5 肾动脉夹层与狭窄观察及处理

在肾动脉消融中最严重的并发症就是肾动脉狭窄和夹层。在消融前后都要求实施双肾动脉造影，护理人员在操作导管过程中需要注意动作的轻柔，由消融导管进入肾动脉时，护理人员便需要对消融仪阻抗的变化进行密切观察，重视患者的疼痛加剧的主诉。当发现阻抗突然增加或是消融位点发生改变的情况就应当要实施肾动脉的造影。如若出现轻度夹层与狭窄的情况则需要停止手术，并做好随访工作。如若患者出现明确的夹层破口，且出现大面积撕裂的情况下则需要实施血管支架植入术。

2.2.6 急性左心衰竭

心功能NYHA分级为Ⅲ～Ⅳ级，在手术前采取利尿、强心等抗心力衰竭治疗，能够明显改善心功能不全的症状，不过在手术过程中需要快速灌注大量的盐水，这会导致患者心脏负荷加重。所以，在开始手术前，护理人员需要准备齐全抢救心力衰竭的药物，在手术过程中需要对灌注盐水的用量与速度进行密切观察，且需要及时提醒手术人员将灌注速度控制在6～8 mL/min，总量不超过500 mL，避免由于速度以及数量过快过多而导致急性左心衰竭的情况出现。一旦患者有血压增高、心率加快、气喘、胸闷等情况，则需要及时提醒手术人员，及时停止手术，并采取相应的处理方法。如若在手术过程中灌注过多的盐水，且使用较大剂量造影剂的患者则需要在消融完毕后，静脉注射20 mg呋塞米，且和病房护理人员做好交接工作，对患者的排尿情况进行密切观察。

2.3 术后护理

2.3.1 术后用药

手术后3天连续使用低分子肝素，手术后需要让患者服用75 mg波立维，100 mg阿司匹林，双联抗凝3个月，对患者全身皮肤与口腔黏膜是否出现出血现象进行密切观察。在手术后使用3个月的他汀类降脂药，并对患者的肝功能指标进行密切观察，叮嘱患者需要根据医生的建议来服用降压药物。

2.3.2 密切监测心律、心率、血压变化

因为手术后阻断了肾脏交感传入传出神经，肾素-血管紧张素-醛固酮系统被抑制，降低了肾素分泌，不仅如此交感神经系统活性下降都会致使血压降低，所以，护理人员也需要密切观察患者的术后血压变化。

2.3.3 密切观察穿刺部位

2.3.3.1 肱动脉路径观察

患者无需卧床，舒适性较好，且严重出血并发症几率不高，不过由于无法长时间维持肘部伸直，所以患者极可能会出现局部血肿。手术完成后，患者需要保留动脉鞘管，覆盖上无菌纱布，帮助患者移到平车上，且将其送至病房，叮嘱患者保持右上肢绝对平直，切不能弯曲，避免鞘管损伤血管。将管拔掉后，压迫穿刺部位10～15 min，且加壓包扎4～6 h。对患者的手掌感觉、温度、颜色以及桡动脉搏动进行密切观察。

2.3.3.2 桡动脉、尺动脉路径

观察密切观察患者手指、手掌有无发绀、肿胀、疼痛、麻木和皮肤颜色、温度的变化，告知患者伤口压迫期间适当抬高术肢前臂，保持术侧手腕部伸直制动6 h，肩、肘及指关节可以适度活动，以避免血栓的形成，经常做握拳、松拳动作。以促进手部血液循环，避免在术侧手指进行血氧饱和度的监测;术后2 d避免在术侧肢体行静脉输液、测量血压等增加肢体压力的操作，以免影响手部血运[19]。

2.3.4 术中使用造影剂，避免引起消化道症状如恶心、呕吐等，指导患者适量饮用温开水，以促进造影剂经肾脏排泄。

3 结 论

顽固性高血压患者，病程2～30年，服用3～5种降压药物而效果欠佳，心理负担较重。同时由于是初次接受肾动脉消融治疗，缺乏对这种疗法的认识，心存疑虑。作为心血管内科护士，必须熟练掌握经肾动脉消融术可能发生的并发症相关理论知识与护理技能，详细向患者讲解肾动脉射频消融的治疗原理、手术方法及术中可能发生的情况和处理措施，介绍目前这项技术在国内外的开展情况等，通过围手术期的严密观察，做好各项护理工作，最大限度的预防和减少不良事件的发生，提高患者的治疗效果和生活质量，减少死亡率，达到最理想的治疗效果。护士主动向患者消除患者的思想顾虑及紧张心理，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

参考文献

[1] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010年.中国高血压杂志，2011，19：701-743.

[2] Papademetriou V，Tsioufis K，Gradman A， et al. Difficult-to-Treat or Resistant Hypertension：Etiology，Pathophysiology，and Innovative Therapies.Int J Hypertens，2011，2011：438198.

[3] Salles GF，Cardoso CR，Muxfeldt ES.Prognostic influence of office and ambulatory blood preesures in resistant hypertension.Arch Intern Med，2008，168：2340-2346.

本文编辑：刘欣悦