当前正畸治疗中避免矫治失败的可行性分析综述

周焱祎 梁永强 李可冰

（1华北理工大学，河北 唐山 063000；2唐山市人民医院口矫科 ，河北 唐山,063000）

当前口腔正畸治疗，已不单单是将不整齐的牙齿排齐这么简单。现代正畸治疗主张与遗传演化、人体力学和新型分子材料学多学科联系结合，综合研究分析错牙合畸形的病因机制，制定患者个性化解决方案，合理选择矫治方式，数字化精确分析定位，以追求平衡、稳定和美观的矫治目标[1]。基于以上考虑，在面对各种错牙合 畸形病例时，如何正确的诊断和设计，如何实施矫治计划，在实施矫治计划中掌握哪些技巧与方法，在面对牙齿移动过程中如何应对困难并进行有针对性的处理，以下将对正畸治疗中避免矫治失败进行些许可行性分析。

1 颅颌面生长发育预测对于早期诊断和设计的重要性

在临床上我们经常遇到同年龄的不同个体，在生理上、精神上的生长发育存在个体差异，需要对其进行个体上的生长发育状态预测。为了明确个体生长发育的真实情况，除了了解准确生理年龄，还要掌握骨龄、牙龄、第二性征及形态学年龄等客观因素以反映个体生长发育生理特点的其他生理龄。深入了解相关生长发育知识和预测指标，掌握准确的头影测量分析，并与正畸治疗有机地结合起来，将有助于正畸医师的早期诊断和预测错牙合 畸形的发生、发展和预后，并为制定正确的矫治计划打下基础[2-3]。如果正畸医师在进行正畸治疗前，没有掌握颅颌面部生长发育的动态变化，就也很难准确把握错牙合 畸形早期矫治时机与分寸，并获得良好的稳定疗效[4]。对于处于生长发育快速期的患者，还可充分利用其生长潜力来阻断错牙合 畸形发展，并引导颅颌面正常生长。因此，准确判断患者的生理龄对我们正确确定矫治目标，选择最佳治疗时机，评估矫治限度和预测矫治效果均有重要的临床指导意义。青春生长发育高峰期是治疗各类错牙合 畸形的最佳矫治时机，可因势利导并获得良好的治疗效果[5]。因此，正畸医生必须全面了解患者错牙合 畸形的性质及其可能的生长发育趋势，避免制定出错误的治疗计划，或使用错误的治疗方式，导致正畸矫治治疗的失败[6]。

此外，正畸矫治在改变患者原有的颅、颌、面、牙等结构的平衡状态后，这些结构有趋于再平衡的生物学过程，即治疗前存在的发育异常可能再次出现，这种现象在正畸学中称为“复发”。理论上，正畸治疗难以改变患者生长型，后续生长一定是延续患者最初生长型进行，对于某些骨性错牙合 畸形患者正畸治疗后的持续性生长，会对疗效造成很大的影响，如果是不利的生长继续进行，颅颌面的生长发育性问题可能会重新出现，从口腔颌面部三维立体生长发育时机来看，颌骨横向生长是最早完成的，相对垂直向和矢状向地生长来说，其效果最为稳定，受后续生长的影响也最小[7]。

总之，正确判断颅颌面生长发育状况，并利用颅颌面生长发育潜力的相关知识，来获得错牙合 畸形的正确诊断、治疗和保持极为重要，是避免正畸治疗失败首要前提。

2 正畸治疗中对于生物力学的掌控以及影响牙周组织改建的因素

在正畸治疗的临床中我们常会用以下标准来判定矫治力的强度适宜：①患者感觉是否出现明显疼痛，是否存在发胀感，②叩诊无明显疼痛，③牙齿松动度较小，④牙齿移动效果明显，⑤X线片显示，牙根和牙周正常[8-10]。

在临床中我们可以观察到，不同强度的矫治力，对组织产生不同程度的影响，矫治力过小时，牙周组织不发生反应；过度矫治会造成牙周组织损伤，致使牙齿松动，延缓牙齿移动，只有当矫治力大小适宜，牙周组织才能处在积极活跃状态，产生类似于生理性移动的效果；矫治力过大则会对牙周膜造成较为严重透明性变，增大阻力致使牙齿的矫治移动速度变慢，若长时间施加过大的矫治力，会损害牙周组织，并造成牙根吸收等不可逆的损伤，因此临床医治时对矫治力的施加力度的把控十分重要[11-12]。在正畸治疗期间采用间断加力是非常必要的，因为受力牙齿的牙周组织需要修复，加力越频繁，修复过程就越短，产生牙齿与牙周组织损伤的机会增加，保证一定的复诊间隔时间可以有效预防和减少牙齿与牙周组织损伤的发生。临床上固定矫治器加力间隔时间为4至6周，活动矫治器间隔2至3周加力适宜。

在一些病例中，我们发现年龄与生长发育会影响牙周组织的改建，造成矫治治疗失败率升高。儿童牙齿处于乳牙期时生长速度快，颌骨可塑能力强，有利于牙齿的矫治，因此对于儿童的正畸治疗，应根据其牙齿的生长规律，只需施加较轻的矫治力即可在短时间内引起明显的组织改变，在乳牙根已开始吸收，恒牙根尚未完全形成时，施力应多加注意，否则会加速乳牙根吸收造成乳牙过早脱落[13]。成人矫治治疗中对于机体的骨代谢和骨改建我们也要有所了解和掌控。正畸治疗的生物学基础指出，骨的生长与代谢直接或间接的影响颌骨与牙槽骨改建，也影响正畸治疗的效果，骨代谢受机体多种激素和维生素等的控制与调节[14-18]。对于骨质疏松患者，由于骨转换加快骨质密度降低，正畸治疗也更容易引起牙周组织反应加剧导致牙齿松动，所以临床加力更应遵循轻力和间断加力原则，保护牙齿与牙周组织健康，少数患有骨钙化异常的患者，骨密度增加，骨改建减缓，正畸治疗中可能出现牙齿移动缓慢或不移动。

临床中我们应注意，当正畸加力后牙齿不移动时，应及时拍摄x线牙片，仔细检查牙周膜间隙的形态，发现有根骨融合现象时应立即停止加力，对于牙周病患者应仔细检查牙槽骨吸收、牙龈退缩及牙周炎症情况，牙槽骨吸收过度或处于急性期牙周炎时，正畸加力容易加重牙周组织损伤，甚至导致牙齿脱落，应在炎症得到有效控制后再开始正畸矫治治疗。近年来大量的临床实践表明，以证实在没有炎症的情况下，对牙齿施加生物限度以内的正畸力不会引起和加重牙周组织的破坏。但上述结论并不是意味我们在临床中可放松警惕之心，做任何治疗我们医生应严格遵守禁忌症。对于未经治疗的牙周炎，或经治疗但炎症仍存在，菌斑未控制，病情仍处于活动阶段的患者，此时加以正畸力，将加重牙周炎症，甚至恶化无法控制。此外，如果牙槽骨吸收超过根长1/2的患牙，一般并不考虑进行正畸治疗[19]。上述正畸治疗后应固定保持至少6个月，并定期复诊复查随诊跟踪记录病情。

正畸治疗中正畸装置必须放置合理。如托槽的位置最好尽量远离牙龈缘，以利患者清除菌斑；清除多余的粘结剂，以免堆积菌斑或刺激龈缘；带环不可探入龈下，邻面处应变窄且与牙面贴合等。在正畸治疗中对于牙周炎患者适时嘱咐患者涂用一些治疗牙周炎的局部药物，以利于患者菌斑的控制和炎症的消除。每次复诊均应监测菌斑的变化情况，维持在控制范围内，定期进行牙周检查和维护治疗，指导患者正确使用正畸牙刷及邻间隙刷[20]。存在刷牙出血和探诊出血是一个重要的客观指标，提示需要牙周治疗和强化口腔卫生指导，对牙周支持组织已经减少的患者，施力大小及方向应特别注意，以减少牙根吸收及牙槽骨的过多吸收。矫治期间，要定时查看咬牙合 干扰以及牙过度松动现象，应及时给予相应的治疗，以保证正畸的顺利进行，停止施加矫治力后，多则保持数月的牙齿固位后，牙周的纤维以及牙槽骨仍在进行纠正塑造，患有牙周炎的病者还会出现牙齿的松动现象，且正畸后组织愈合的时间更长,处于此时期的矫治患者应加强对口腔卫生的清洁，定期检查牙周情况并做相应的治疗,停止施加矫治力后的牙周情况及咬合的恢复情况的复查时间一般为3-6个月，根据有无炎症等复发情况，实时制定符合患者自身情况的治疗方式及维护手段[21]。

3 结语

综上所述，一个正畸临床医师，从分析诊断到治疗计划的制定及操作再到保持阶段，若不时刻牢记治疗的目标，错误将难以避免。治疗阶段横生枝节，结果难免令人满意。反之，牢记治疗标准，则可使治疗结果与预期目标更为一致。即使需要些许的妥协，其风险还是可控，并可以与患者进一步沟通理解，并在往后的工作中总结经验，大多的弯路是可以避免地。

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