宫腹腔镜联合手术治疗Ⅲ型瘢痕妊娠的疗效评价

高艳华，魏杏茹，李全香，杨平芳，严 凤

河北省保定市妇幼保健院 妇产科，河北保定 071000

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)被认为是既往有剖宫产史患者的远期并发症[1]，中华医学会妇产科学分会计划生育学组发布了《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》[2]。文中根据胚物生长方向和与膀胱间子宫肌层厚度将CSP分为3型，对于Ⅲ型CSP病例，一旦处置不当，患者易严重出血、子宫破裂甚至有子宫切除之风险[3]。本研究回顾性总结Ⅲ型CSP病例资料，通过比较不同手术方法的疗效，探讨各种手术方式的临床价值。

资料和方法

1 资料 将保定市妇幼保健院妇产科2013年6月- 2018年6月诊治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者作为研究对象。纳入标准：1)有明确停经史，由血清学化验检查及超声等影像学检查提示宫内早孕(＜12孕周)；2)有至少1次剖宫产史；3)符合Ⅲ型CSP诊断标准：胚物着床于子宫瘢痕处、凸向膀胱方向，自宫颈管上至宫腔内空虚，胚物与膀胱壁间肌层变薄(≤3 mm)/缺失，超声CDFI提示包块周边血流丰富/低阻血流；或术前未诊断但术中探查发现胚物包块明显凸出/子宫浆肌层菲薄；4)病例资料完整。排除标准：1)由于子宫肌瘤、宫腔手术等导致的瘢痕子宫妊娠；2)Ⅰ型及Ⅱ型CSP；3)合并其他部位异位妊娠；4)采用保守治疗方法或转诊。依据手术方式分为三组，甲组为采用宫腹腔镜联合手术病例，乙组为采用腹腔镜手术病例，丙组为采用阴式手术病例。共计纳入66例Ⅲ型CSP病例，其中甲组31例、乙组23例、丙组12例。三组年龄、病灶最长径、血HCG值、瘢痕部位肌层厚度、孕周和距前次剖宫产时间差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2 手术方法 1)甲组采用宫腹腔镜联合CSP胚物切除修补手术：腹腔镜、气腹机、宫腔镜、光源等操作器械均采用日本OLYMPUS公司手术设备，甘氨酸冲洗液作为膨宫液。全身麻醉后，宫腔镜探查CSP胚物大小、位置并制订手术计划；腹腔穿刺、建立气腹，逐步打开膀胱腹膜反折、推挡膀胱组织，探查病灶情况；切除CSP胚物及部分周围组织，清理创面并以1-0可吸收线连续缝合(切口较大者视情况间断缝合加固之)；宫腔镜下再次探查手术部位修补满意后结束手术。术前有活动性出血或病灶血流信号丰富者预先行子宫动脉栓塞，采用明胶海绵微球做栓塞剂，术后24 h继行上述手术；术前未行子宫动脉栓塞术，术中探查为Ⅲ型CSP者在切除修补前行双侧子宫动脉阻断术[4]。2)乙组采用腹腔镜下CSP胚物切除修补手术：手术设备同甲组。全身麻醉后腹腔穿刺、建立气腹，腹腔镜手术操作方法同甲组。术前有活动性出血或病灶血流信号丰富者处理方法同甲组。3)丙组采用阴式CSP胚物切除修补手术：肾上腺素与0.9%氯化钠注射液(1∶1 200)注入膀胱宫颈间隙，逐步分离并向上推挡膀胱组织，暴露CSP胚物大小、位置并确定手术范围，切除CSP胚物及部分周围组织，清理创面并以1-0可吸收线连续缝合(切口较大者视情况间断缝合加固之)，逐层缝合腹膜与阴道壁后结束手术。

3 分析指标 1)手术相关指标：是否行子宫动脉栓塞或子宫动脉阻断术、术中出血量、手术时间和中转其他手术方式情况。2)其他治疗相关指标：平均住院时间、治疗费用及治疗效果：根据复查情况(经阴道超声检查)分为治愈、部分缺损和憩室形成。4 统计学分析 采用SPSS22.0统计软件进行统计学分析。计量资料以-x±s表示，三组间比较采用单因素方差分析，组间多重比较采用LSD法。计数资料采用百分比(%)表示，三组间构成比比较采用χ2检验，组间比较采用χ2分割法。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 66例Ⅲ型瘢痕妊娠病例发病情况Tab. 1 Characteristics of 66 cases with typeⅢcesarean scar pregnancy

表2 66例Ⅲ型瘢痕妊娠病例治疗情况Tab. 2 Treatment indicator of 66 cases with typeⅢcesarean scar pregnancy

结 果

1 三组手术相关指标比较 甲组行子宫动脉栓塞或子宫动脉阻断术者少于乙组和丙组(P＜0.05)，甲组无中转其他手术，乙、丙组分别有2例中转其他手术者，术中出血量和手术时间指标三组比较及两两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2 三组治疗相关指标比较 丙组的治疗费用少于甲组和乙组(P＜0.05)，平均住院时间和治疗效果指标三组比较及两两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

讨 论

近年来CSP是妇产科学界讨论的热点问题，Pędraszewski等[5]报道其发病率与正常孕产妇之比为 1 ∶ 1 800 ～ 1 ∶ 2 226(0.05% ～ 0.04%)，剖宫产后再次妊娠的发病率约为0.15%。随着我国“二孩”政策实施，越来越多有剖宫产史妇女有了再次生育需求致该病实际发生率升高。临床上沿用范围最广的CSP分型方法是由Vial等[6]提出的“外生”与“内生”两型，但此分型标准缺乏明确的定量诊断指标，导致不同超声医师的诊断符合率低。我国专家近年提出三型分类法，依据为超声检查下胚物生长方向和瘢痕处肌层厚度[2]。Lin等[7]的最新研究甚至提出四型分类法(根据Ⅲ型中CSP病灶血供是否丰富再分为两型)，这些分型方法提升了Ⅲ型CSP患者的诊断符合率，但在临床处置方面尚无明确规范。本研究将Ⅲ型(或外生型)CSP作为研究对象，此类病例不适宜使用观察、氨甲蝶呤药物以及超声聚焦刀等保守治疗方法(或无法达到满意疗效)[8]。

对于Ⅲ型CSP病例实施手术治疗已基本达成共识[9]。本研究对相关病例实施不同手术疗法，结果显示阴式手术的费用最低，但中转其他手术方式概率较高，而宫腹腔镜联合手术术前/术中阻断子宫动脉最少，三种手术疗法的手术时间、出血量以及平均住院时间和治疗效果相当。分析原因：相关文献报道子宫动脉栓塞术带来的血栓相关并发症(甚至肺栓塞[10])、卵巢功能损伤、直肠损伤[11]以及败血症等不良反应已越来越被重视，Keung等[12]研究指出子宫动脉栓塞术治疗与患者再次妊娠时早产、流产以及产后出血等并发症有关，不推荐作为有生育需求者的一线治疗选择。而相比于单纯腹腔镜和阴式手术，宫腹腔镜联合手术能够显著减少子宫动脉阻断的预处理，在保证疗效的前提下减少对机体的副损伤。阴式手术的实施方法虽然较简便，但鉴于术野受限、依赖术者经验(需要大量阴式手术积累)且不易传承教授等原因而难以推广。而宫腹腔镜联合手术更有利于发挥两种微创术式的优势，直视条件下探查病灶情况以及术中评估治疗效果也为术者带来更佳的手术体验[13]。

临床实践的总结与思索：1)对于Ⅲ型CSP患者，正确的诊断是合理选择治疗方法的前提，术者不能单纯依据超声检查结果进行决策，应注意结合临床表现、亦可参考MRI等其他影像学检查[14]，同时对于有活动性出血/出血倾向者应积极采取手术干预。本研究认为对Ⅲ型CSP病例治疗方法的评价标准应包括清除胚物、修补缺损以及保留生育功能前提下尽量减少出血三个方面[15]。2)多数探讨CSP患者治疗的研究均建议结合术者经验和病人特点进行个体化治疗[16]。然而，宫腹腔镜手术更有利于评估病情和手术风险，同时能够把握诊断与治疗计划制订的主动性，如术中发现为Ⅲ型CSP或病灶血流丰富/有活动性出血可果断行子宫动脉阻断术等[17]。3)宫腹腔镜联合手术能够在宫腔镜直视下处理宫腔问题、腹腔镜下完成瘢痕/切口修补，并减少复发风险[18]。需要指出的是，治疗过程中应时刻警惕子宫破裂和大出血相关风险，同时术者应具备丰富的腔镜手术经验，在完善病情评估、备术充分、备血充足的前提下实施手术治疗。