颈椎病经颈椎前路术后吞咽困难的原因分析

周云龙　　贾叙锋　　谢侃　　许益　　冯大雄

[摘要] 目的 研究颈椎病经颈椎前路术后吞咽困难的原因。 方法 回顾性分析2010年7月～2014年6月我科及西南医科大学附属医院脊柱外科186例经颈椎前路固定融合术治疗的颈椎病患者临床资料。收集患者年龄、性别、術式、融合节段、手术时间、失血量及吸烟史。比较不同患者吞咽困难发生率，采用Logistic模型分析术后吞咽困难的原因。 结果 所有患者切口均一期愈合。术后共有82例（44.1%）出现吞咽困难。单因素分析显示不同性别、年龄、手术方式、吸烟史、术中节段融合情况及高血压病史患者术后吞咽困难发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。Logistic多因素模型结果显示女性、高龄、ACCF及多节段融合是术后吞咽困难的独立高危因素（P<0.05）。 结论 高龄、女性、吸烟、使用ACCF术式、多节段融合是颈椎前路融合术后发生吞咽困难的原因。

[关键词] 吞咽困难；颈前路椎间盘切除融合手术；颈前路椎体次全切除融合术；颈椎病

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）32-0065-04

Analysis on the causes of dysphagia in cervical spondylosis after anterior cervical spine surgery

ZHOU Yunlong1 JIA Xufeng2 XIE Kan1 XU Yi1 FENG Daxiong3

1.No.2 Department of Orthopedics，Leshan Peoples Hospital in Sichuan Province，Leshan 614000，China；2.Department of Orthopedics，Jianyang Peoples Hospital in Sichuan Province，Jianyang 641400，China；3.Department of Spine Surgery，The Affiliated Hospital of Southwest Medical University，Luzhou 646000，China

[Abstract] Objective To study the causes of dysphagia in cervical spondylosis after anterior cervical spine surgery. Methods The clinical data of 186 patients with cervical spondylosis who were treated by anterior cervical fixation and fusion in our department and the Department of Spinal Surgery of Affiliated Hospital of Southwest Medical University from July 2010 to June 2014 were retrospectively analyzed. Patients' age， gender， surgical procedures， fusion segments， time of surgery， blood loss， and smoking history were collected. The incidence rate of dysphagia in different patients was compared， and the Logistic model was used to analyze the causes of postoperative dysphagia. Results The incisions of all patients were undergone first-stage healing. A total of 82 patients（44.1%） were seen with dysphagia after surgery. Univariate analysis showed that the incidence rate of postoperative dysphagia in patients with different genders， ages， surgical procedures， smoking history， intraoperative segmental fusion， and history of hypertension was statistically significantly different（P<0.05）. Logistic multivariate model showed that female， advanced age， ACCF and multi-segment fusion were independent high risk factors for postoperative dysphagia（P<0.05）. Conclusion Advanced age， female， smoking， ACCF procedure， and multi-segment fusion are the causes of dysphagia after anterior cervical spine fusion.

[Key words] Dysphagia；Anterior cervical intervertebral disc resection and fusion；Anterior cervical vertebral sub-total resection and fusion；Cervical spondylosis

颈椎前路术后吞咽困难是指术后1周进食时出现吞咽功能障碍（包括固体食物和液体食物有任何一项者）及吞咽时的不适感（哽咽感、异物感、烧灼感等）[1]。它是颈椎前路术后最常见的并发症之一，具体病理生理机制尚不明了，相关文献统计其发生率为1.7%～50.3%[2-3]。术后吞咽困难不仅严重影响患者生活，同时对术后康复造成不利影响。总结2010年7月～2014年6月我科颈前路手术治疗颈椎病186例，其中82例术后出现吞咽困难，结合患者年龄、性别、手术方式、手术时间、术中出血量、吸烟史进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年7月～2014年6月我科经颈椎前路固定融合术治疗颈椎病患者186例，纳入标准：（1）经影像学检查、病史、症状确诊为颈椎病；（2）符合吞咽困难障碍诊断标准[4]，出现明确的吞咽功能障碍，包括液体或固体食物障碍、无力、呛咳、哽咽等；（3）年龄≥18岁；（4）资料完整，签署知情同意书。排除标准：（1）颈椎外伤、颈椎肿瘤、颈椎结核等可对椎前软组织、颈椎周围脏器造成影响的疾病；（2）全身代谢性疾病；（3）影像学检查可见手术节段不稳。制定独立因素评估颈椎融合术后吞咽困难主要是术后早期吞咽困难发生率。所有患者均得到7 d～3年完整随访。男102例，女84例，年龄37～72岁，平均（50.3±5.16）岁，术前诊断为脊髓型颈椎病122例，神经根型颈椎病64例；颈椎前路椎间盘切除、钛网支撑植骨融合术116例，颈椎前路椎体次全切除、钛网支撑植骨融合术70例；单节段融合者102例，双节段融合者58例，三节段融合者26例；有吸烟史患者107例，无吸烟史患者79例。

1.2 手术方法

术前常规指导患者作食管、气管推移训练：每天3次，每次30 min，要求必须将气管牵过中线；鼓励咳嗽、排痰。手术均为同一组医师操作。所有病例均采用经口气管插管全身麻醉，患者术前半小时均预防性使用头孢硫咪1.0 g，手术时间超过3 h则加用头孢硫咪1.0 g。取右侧颈前横切口，逐层切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，松解颈深筋膜，分离内脏鞘与血管神经鞘间隙，处理重要分支血管及保护喉返神经，自双侧颈长肌内侧分离松解椎体浅筋膜，切开椎前筋膜，插入定位针头、C 型臂X光机透视确定手术节段准确。根据病变特点及减压需要行ACCF或ACDF术：术毕留置硅胶引流管1根，逐层缝合关闭伤口。所有患者术后均用抗感染治疗1 d，术后根据引流量以及引流液性状等于24～48 h后拔除。所有患者术后均要求佩戴颈托固定4周。

1.3 观察指标

我科根据国外文献[5]对吞咽困难的描述为基础，针对患者术后症状制定判断标准：术后1周后仍存在吞咽流质食物困难或吞咽时呛咳不能下咽；无法吞咽固体食物或在吞咽时有疼痛或异物感。据此观察患者在术后1周后吞咽困难发生率、症状，分析导致其出现相关危险因素并随访患者术后2年内恢复情况。

1.4 统计学方法

所得數据均采用SPSS17.0统计学软件进行处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验，计数资料以（%）表示，组间比较行 χ2 检验，多因素采用Logistic多因素模型分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 吞咽困难发生情况及转归

所有手术均由同一组医师顺利完成，无术中更改手术方式。手术时间1～3.4 h，平均手术时间2.3 h。术中观察病变类型与术前评估一致。本次观察患者均未出现脊髓、神经损伤、食管瘘及感染等并发症出现。186 例患者共有82例（44.1%）术后出现吞咽困难，主要症状包括：吞咽流质食物困难或吞咽时呛咳不能下咽；无法吞咽固体食物或在吞咽时有疼痛或异物感。82例患者于术后1周出现吞咽困难。54例（65.9%）患者在术后6个月内症状逐渐消失；17例（20.7%）患者在6个月内症状缓解，1年内消失；11例（13.4%）患者症状迁延至1年后，其中9例于2年内症状消失，2例仍有吞咽困难残余。

2.2 术后吞咽困难的单因素分析

单因素分析显示不同性别、年龄、手术方式、吸烟史、术中节段融合情况及高血压病史比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 术后吞咽困难多因素分析

将单因素分析有统计学意义的项目纳入Logistic多因素分析模型，结果显示女性、高龄、ACCF及多节段融合是术后吞咽困难的独立高危因素（P<0.05）。

3 讨论

吞咽困难是颈椎前路手术后最常见的并发症，既往报道显示术后吞咽困难发生率差异较大，这可能与诊断标准和随访时间差异有关。有学者通过食道吞钡造影检查来诊断，有的通过对吞咽困难评分来诊断，有的仅由医生的经验判断[6]。目前，国内外大多学者认为颈椎前路手术后1周进食时出现吞咽功能障碍（包括固体食物和液体食物有任何一项者）及吞咽时不适感（哽咽感、异物感、烧灼感等）为吞咽困难[7]。本组病例单纯针对颈椎病前路手术的患者，排除了颈椎外伤、颈椎肿瘤、颈椎结核等可对椎前软组织、颈椎周围脏器造成影响的疾病。随访发现颈椎前路固定、融合术后吞咽困难的发生率为44.1%，与国外文献报道相近。

颈椎前路融合术后产生吞咽困难的具体病理生理机制尚不明了，对引起该并发症出现的原因报道较少[8]。Wang T等[9]报道颈椎前路手术后导致吞咽困难的因素可能与术后椎前软组织肿胀，食管壁食物残留，上食道括约肌损伤、舌下神经、舌咽神经、喉返神经损伤，术后血肿以及食道与颈椎椎前筋膜粘连有关。

本研究多因素分析显示患者性别、年龄、手术方式及手术节段融合情况等因素是术后发生吞咽困难的的独立影响因素。首先是性别因素。一些研究表明，女性患者在接受颈椎前路融合术后较易出现吞咽困难症状。Singh K等[10]报道，性别可以作为一个独立的危险因素在颈椎前路融合术后1周出现吞咽困难。Olsson EC等[11]研究发现颈椎前路术后6个月时女性患者吞咽困难的比率明显高于男性，认为可能与女性颈部平均周径小、肌肉及软组织力量薄弱有关，但年龄因素与吞咽困难之间没有明显关系。Yang Y等[12]的研究也证实女性在颈椎前路融术后较易发生吞咽困难。其次是年龄因素。Fengbin Y等[13]研究发现年龄大于60岁者颈椎前路术后吞咽困难发生率显著增高，认为由于老龄患者的解剖及生理改变，易于出现术后吞咽困难。本研究结果与国外研究结论一致，证明年龄是影响吞咽困难的一个重要因素。然后是手术节段的问题。马骏雄等[14]认为多节段的颈椎固定融合与吞咽困难出现呈正比例关系。桑裴铭等[15]的研究得到的结果也是手术椎体节段数目增加，术后吞咽困难的发生率也随之升高。本组病例我们观察到吞咽困难患者在术后早期即出现吞咽功能障碍及吞咽时不适感，融合节段越长，吞咽困难发生率越高，此结果与国外报道相似，可能与过度刺激了喉上神经、术中牵拉时间较长致椎前软组织水肿和（或）血肿形成有关。但多节段融合确实可能是影响吞咽困难出现的危险因素。我们还注意到，ACCF患者出现吞咽困难的比例大于ACDF患者，对此我们考虑是否是因为ACDF暴露更小，椎间撑开更少，对颈椎周围组织牵拉刺激作用小和ACDF术式植入的钛板更短、周围组织炎性反应较小所致。另外需要我们注意的是吸烟患者出现吞咽困难的几率远高于不吸烟者，是否与吸烟患者气管插管后痰液量增多及咯痰次数多引起切口疼痛导致出现吞咽困难还不得而知。

此外，有学者报道吞咽困难还与rhBMP使用、颈椎翻修术、术前是否有顽固性且严重的颈痛、是否合并糖尿病及高血压、术中拉钩的牵拉程度有关[16]。本研究因样本量少，缺乏统计资料，未对上述因素进行比较分析，这有待今后进一步深入研究。

综上，高龄、女性、吸烟、使用ACCF术式、多节段融合是颈椎前路融合术后发生吞咽困难的原因。

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（收稿日期：2018-06-09）