CT双期增强扫描及灌注扫描在高血压脑出血血肿扩大预测中的应用价值

冯练 方祥勇

[摘要]目的探讨头颅CT双期增强扫描及灌注扫描在预测高血压脑出血患者颅内血肿扩大中的应用价值。方法回顾性分析53例高血压脑出血血肿扩大患者的头部CT双期增强扫描及灌注扫描影像资料，观察初诊头部CT检查脑内血肿发生的部位、血肿大小、形态及密度，记录“点征”发生位置、数量及脑灌注参数[脑血流量（cerebral blood flow CBF）、脑血容量（cerebral blood volume CBV）]。结果53例脑内血肿扩大患者发生丘脑43例（81.13%），外囊区10例（18.87%），其中累及颞叶7例（13.20%），额叶1例（0.01%）。脑内血肿形态不规则40例（75.47%），血肿密度不均匀26例（49.05%），其中有13例血肿有形态不规则及密度不均匀;点征检出37例（69.81%），其中动脉期检出28例，静脉期检出9例，7例为多处点征。血肿周围感兴趣区（region of interest ROI）的位置不同，灌注参数比较差异有统计学意义。结论通过对颅内血肿的双期增强扫描点征的观察及灌注扫描ROI区参数比较，可有效预测颅内血肿是否扩大。

[关键词]高血压脑出血;血肿扩大;点征;CT增强;CT灌注

中图分类号：R743.3;R445.3文獻标识码：A文章编号：1009-816X（2018）06-0472-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.06.009高血压脑出血在临床相当常见，与缺血性脑卒中相比，其致残率及死亡率较高，临床早期发现、明确诊断和积极治疗对于预后非常重要。目前，多层螺旋CT已广泛应用于临床，对于短期内多次复查CT的脑出血患者，有研究发现存在血肿的早期扩大，并在增强图像上发现“点征”，即增强扫描造影剂外渗出现的点状及条状强化。研究表明扫描图像出现“点征”、血肿形态不规则和密度不均匀与早期血肿扩大密切相关[1，2]。另有研究表明脑出血患者血肿周围的血液动力学变化，也与血肿进展有关[3]。本文收集分析高血压脑出血患者的头颅CT双期增强扫描及灌注扫描资料，通过对血肿的部位、形态、密度及点征、灌注参数进行观察，提高预测血肿扩大征象的有效率，为临床诊疗工作提供更有价值的信息。

1资料与方法

1.1一般资料：收集2015年5月至2017年3月本院高血压脑出血患者临床资料73例，其中男47例，女26例，年龄41～87岁，平均（68.53±5.73）岁。其中48例患者行外科手术治疗，25例给予保守治疗。所有病例入院后即急诊行CT平扫及增强扫描，初步判断血肿部位及大小，24小时后根据病情变化复查CT：其中49例患者行增强双期扫描，31例行血肿层面灌注扫描。共53例患者在复查CT后提示血肿扩大，周围水肿带扩大。

1.2方法：采用美国GE公司Lightspeed64排螺旋CT扫描，扫描范围颅底至颅顶，层厚5mm，层间隔5mm，管电压120kV，管电流260mA，基线选用听眦线;增强双期扫描（动脉期及静脉期），动脉期延迟18s，静脉期延迟40s，管电压100kV，管电流400mA，扫描层厚0.625，重建层厚0.625，螺距0.984：1，数据算法标准重建。静脉团注碘佛醇80ml（320mgI·ml），注射速度4.0ml/s。灌注扫描选定血肿最大平面，静脉团注碘海醇40ml（300mgI·ml），延迟4s后对选定层面进行单层连续扫描50s，扫描参数80kV，72mA，矩阵512×512。将CT平扫、增强扫描及复查图像传至AW4.4工作站，进行多种方式重建后，由两名放射科主治医生对血肿部位、形态及密度变化进行对比观察，记录点征的位置（血肿内或血肿周边脑组织）。动脉期进行血管重建，观察有无动脉瘤及血管畸形。血肿扩大的判断标准：血肿增大比超过30%，血肿量增加6ml[4]。对“点征”判断：血肿内及周围至少出现1个点状强化并且CT值高于120Hu[5]。使用AW4.4工作组所带perfusion CT3.0软件对所得灌注原始图像进行后处理，选择大脑后动脉为输入动脉，上矢状窦为输出静脉。在血肿周围低灌注区内勾画感兴趣区（ROI），根据感兴趣区的时间密度曲线（time density curve，TDC），自动生成血流量（CBF）及血容量（CBV）灌注图，并利用不同数学模型计算相应的CBF、CBV绝对值。

1.3统计学处理：采用SPSS 17.0版进行统计分析，计量资料以（x-±s）形式表示，相应比较采用t检验。计数资料用百分数表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1血肿的不同位置、形态及检出点征的特点：在53例血肿扩大患者中，初诊头颅CT平扫显示血肿形态均不规则40例（75.47%），血肿密度不均匀26例（49.05%），其中有13例血肿有形态不规则及密度不均匀。见图1。发生于丘脑43例（81.13%），其中位于右侧28例，左侧15例;其中血肿破入侧脑室16例;外囊区10例（18.87%）见图1，累及同侧颞叶7例（13.20%），额叶1例（0.01%）。点征检出37例（69.81%），动脉期检出28例，静脉期9例，7例为多处。其中点状强化26例，条状强化10例。点征位于血肿内33处，位于血肿周围脑组织10处，见图1。

2.2不同血肿周围感兴趣区（ROI）灌注参数的变化：行灌注扫描31例患者中，血肿中心区灌注缺失，CBF和CBV值极低，TDC表现峰值消失;其周边低密度区灌注减低，CBF和CBV降低，统计显示血肿中心区和周围区ROI之间差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3检查前后患者血肌酐值（SCr）比较：行灌注扫描31例患者，其中有27例患者在接受CT双期增强扫描后7天后，复查SCr无明显上升情况下，同意接受血肿层面灌注扫描。检验结果显示53例患者SCr增加均<25μmol/L，且CT检查前后比较患者SCr差异无明显统计学意义（P>0.05）。

3讨论

在脑卒中患者中，脑出血是对神经系统破坏最严重的一种，致残致死率极高，死亡率可达30%～50%[6]，临床对高血压脑出血的早期诊断和治疗能够有效改善预后，降低死亡率。研究表明脑出血不是一个短时间活动性出血，在发病后早期及治療过程中都可能出现血肿进一步扩大[7，8]，大量文献[1，2]表明点征是脑内出血早期血肿扩大及不良预后的独立危险因素。吴燕等[9]研究表明患者年龄、血肿量、血肿形态、密度、入院后血压、糖尿病、抗凝史等都将影响早期血肿扩大，而且血肿密度不均匀及入院后3小时收缩压升高是血肿扩大的独立危险因素。

高血压脑出血后血肿和水肿对血管床的压迫、血管活性物质释放引起血管痉挛，炎性细胞对微循环的堵塞等引起血肿周围血流降低，已经被多种手段证实[10]。本文结合平扫、增强及灌注参数图，发现患者血肿周围ROI区的CBF值及PT（Peak time）无峰值的灌注缺损面积介于血肿面积和血肿与水肿面积之和之间，说明血肿周围存在缺血性损伤。Rosand等[11]的研究提到脑血流变化和距离相关，出血发生时高压机械损伤是ICH后继发缺血的重要机制。血肿和缺血损伤在灌注图上表现不同，可能于出血方式有关，血肿内部无灌注，提示有可能为较为缓慢的持续出血，而血肿内有灌注，则提示为多发出血可能[12]。

在现阶段对点征的研究大多采用头颅CT血管造影（CTA）检查，认为点征是预测血肿进展的独立因素，但头颅CTA检查只能观察动脉期强化情况，容易漏诊较晚出现的点征，本文用双期增强扫描加上CT灌注成像（CTPI）对脑出血血肿扩大进行研究，表明脑灌注成像血肿周围灌注变化以及“动态点征”的观察，与血肿扩大密切相关，可以对临床治疗提出指导。张微晗等[13]认为：血肿周围脑血流低灌注状态反映了其周围血流减缓，血容量下降的状态，并仍受血肿占位效应在一定时期内持续存在，另有研究表明血肿连同凝血酶、血液成分毒性作用和炎性细胞浸润等互相作用于基底膜，从而破坏血脑屏障，加重脑出血[14]。与CTA相比，CTPI可以了解血肿周围脑组织灌注情况，并可以检出较晚出现的点征，但灌注扫描存在局部辐射剂量过高，双期增强扫描及灌注扫描的病人接受X射线照射剂量增大，因此本研究改进了扫描技术，在保证影像质量和灌注参数测量准确的同时尽可能降低扫描条件，减少放射性损伤。本文将灌注扫描条件降低为72mAs，有文献报导将扫描条件降为80kv和72mAs，所得灌注图像能够满足观察要求[15]。对于高血压急性脑出血期患者，需要待病情稍稳定，血清肌酐等相关生化指标检查合格后，方能做检查。

本文通过分析脑出血患者血肿扩大的CT增强扫描图像，观察血肿扩大患者初诊CT平扫血肿发生部位、形态及密度，发现丘脑出血发生扩大比例较高，易破入脑室系统，临床症状重。研究中发现75.47%的病例血肿形态不规则，血肿密度不均匀占49.06%，目前临床上也普遍认为血肿形态不规则或血肿密度不均匀是同一血管不同时间出血或多个血管出血所致[16]。本文组病例点征检出37例中，动脉期检出28例，占75.68%，静脉期9例，占24.32%。静脉期出现点征多由血肿压力大或血管痉挛所致造影剂溢出较慢，点征延迟出现。

在行灌注扫描31例患者中，血肿中心区灌注缺失，CBF和CBV值极低;其周边低密度区灌注减低，CBF和CBV降低。血肿和周围水肿区的低灌注状态反映了该区域血流减缓，血容量下降的状态，周围组织可能发生缺血性损伤。在血肿和周围水肿带区发现点征，更进一步证实了血管壁受损，造影剂外渗。持续存在的CBF及CBV值表明，血肿周围脑血流的低灌注状态仍受血肿占位效应持续存在，随着血肿裂解产物产生、血凝块回缩及血液成分本身毒性作用可能加重后面的脑损伤，血管活性物质释放引发的局部脑血管痉挛及继发脑水肿造成微循环障碍也有可能使脑灌注血流下降。

综上所述，在对高血压脑出血患者的观察中，将血肿形态、密度、发生部位及点征情况等多因素结合分析，可以提高预测准确性，双期增强扫描可以观察动脉期点征出血情况、有无动脉瘤和血管畸形，静脉期检出延迟出现点征。灌注扫描发现血肿及周围组织灌注值持续降低，可提示脑组织损伤加重，预测血肿有可能扩大，而且CTP操作简单、省时、费用低，能够急诊检查，结合CT双期增强扫描更有效的预测血肿扩大，为临床诊疗提供更准确的建议。

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（收稿日期：2018-7-21）