麻醉医师有三怕

袁赤初

【中图分类号】R249      【文献标识码】A     【文章编号】2095-6851（2018）12-003-01

 麻醉医师在一般人眼中是个神秘的行当，有着令人感到神奇的手段。无论是啼哭不止的婴儿，还是孔武有力的彪形大汉，他们总能在几分钟内使其安然入睡悄无声息。即使在同行中，他们也似一群戴着面纱的楼兰美女，有些不可捉摸。外科医生钦佩他们的理论知识，内科大夫则惊讶于他们的熟練操作。但就这么一群看似无所不能的牛人也有害怕的地方。

一怕大手术

     麻醉师们日常普通手术驾轻就熟，信手拈来，一副不可一世的样子，但遇到大手术就纷纷大叫头痛了。一般来说麻醉的风险和手术风险密不可分，大手术时间长出血量大，术中变数多，所以风险自然就增加了。有些手术时间较长，术中的生命体征维持，术后复苏与麻醉并发症就是要考虑的问题了。有些特殊大手术则整个过程都让麻醉师们在胆战心惊中度过。

     举个例子，许多冠心病患者需要做冠脉搭桥手术。一般此类手术是在体外循环下完成。这个过程就是由体外循环机替代心脏的泵血功能，从而使心脏停止跳动，让术者可以在静止的心脏上从容操作。在体外循环过程中，麻醉师们可以轻松地开个小差。这个时候是靠着体外循环机来维持生命，可以不要呼吸，不要心跳，不要血压，甚至连麻醉都可以省了。但体外循环对人的危害是比较大的，转机过程对红细胞的破坏会导致围手术期贫血和出血倾向;长时间低温和组织缺血缺氧会让人脑梗，酸中毒，缺血再灌注损伤。于是现在一些医院就开展不停跳搭桥手术，即在跳动的心脏上吻合血管，避用体外循环过程。这不仅对手术医师提出更高的要求，对麻醉师来说，更是考验了。术者在术中对心脏的任何细小触动，在血压心率上就是剧烈的变化。

     前一秒血压一直是130/80mmHg，下一秒就掉到 50/30mmHg;眨眼之间心率由 60 次每分变成 30 次每分。麻醉师的心就像患者一样都要停止了跳动。一般麻醉师在做这个手术时都是站在患者头前，一边严密监视监护仪，一边警惕地盯着术者的手。一台手术做下来就像坐过山车一样刺激。还有一些大手术，过程可能没那么惊心动魄，但时间太长颇为煎熬。笔者做过时间最长的手术是胰头癌根治术，上午九点开始切皮，到最后一针缝合完已是深夜一点。十几个小时让整个手术间的人都身心俱疲。

二怕患者高龄体质差

     麻醉师们还有一怕就是体质差的患者。这类患者往往有着各自各样的风险：低体重的怕失血;多病的怕脏器功能不佳;长期服药的怕与麻醉药物有关联效应等。而高龄患者就算此类病人的一个总结了。麻醉师们都有一个共识，那就是宁麻小不麻老。儿童一般不会有慢性疾病，体质较好。老年患者就不同了，高血压糖尿病冠心病老慢支等慢性疾病就不提了，还有许多退行性病变如腔隙性脑梗，脑萎缩，低蛋白血症，骨质疏松等。完全就是一本活着的内科书。

     例如，现在许多老年患者因骨质疏松而容易导致股骨头坏死。这种手术以往是采用全身麻醉，麻药一推，维持生命体征就是麻醉师的工作了，历经千辛万苦完成了手术，术后却麻烦了。许多老年患者有肺部感染，或是老慢支术后呼吸功能难以恢复，于是术后一周甚至更长时间难以拔管。有的还因为术中低血压而出现术后认知障碍、焦虑、谵妄、人格变化、记忆受损。于是现在老年患者下腹以下手术首选半身麻醉即椎管内麻醉，但这也并非易事。首先，许多骨折患者都是强迫体位，老老实实躺着还疼得要命。而我们却要求他们侧卧弯腰。其次，许多老年退行性病变会使其椎间隙变窄，棘上韧带钙化，让麻醉师们操作很难处理，常常搞得大家焦头烂额苦不堪言。

三怕胖

     胖子对麻醉师而言简直就是天敌。在麻醉师所掌握的十八般武艺中，胖子全是克星。不夸张地说，麻醉师们的操作技能水平就在胖子身上能体现得出高低。麻醉师的主要操作一是插管二是穿刺。 插管是麻醉师的救命法宝，任何情况下将气管导管插入气管内，麻醉师们就可以松一口气。插管过程就是将喉镜放入嘴中，挑开会厌暴露声门，然后将气管导管由声门插入。但并非说的那么简单，除去特殊如烧伤瘢痕，气道损伤的患者，胖子就算最麻烦的。胖子一般头大脖子粗，提喉镜的左手就会费力许多，然后胖子的大舌头会影响视野，过高的声门又会使得声门暴露困难。一般这个时候，麻醉师们就会心头一紧，大叫不妙了。如果碰到要做胸科手术要求插更粗的双腔气管导管，那简直就是梦魇了。穿刺也不简单。穿刺包括做下腹部以下手术的椎管内穿刺，做上肢手术的臂丛神经穿刺，还有某些疼痛治疗的椎旁神经穿刺、坐骨神经穿刺等，最后一种就是血管穿刺。

     这些穿刺都需要一些体表标志来定位。如椎管内穿刺需要摸清楚相邻两个棘突。正常人是很清晰的，但胖子就是例外。笔者曾经治疗过一患者。一退役女铅球运动员行剖宫产手术，体重270 斤，全身上下硬是没摸到一块骨头，望着手术床上小山似的身躯，我陷入沉思。然后在全科人的帮助下，费了九牛二虎之力才穿刺成功。患者叫苦不已，我也是满头大汗。除了操作上的困难，还有其他方面也是挑战：全麻药物中有些会在脂肪里形成二次分布，对麻醉诱导和术后复苏会有影响;门诊无痛手术检查时，麻药会加重胖子的呼吸抑制。

     随着医疗技术的发展，新的器械、药物越来越多，麻醉师们的水平也不断进步，相信慢慢地麻醉师们不再害怕，而是信心满满地迎接挑战。