上海浦东自贸区改革对区域医疗服务影响研究

窦冠珅，闫 蓓，周 弋，孙 乔，应晓华

自由贸易区是指在主权国家或地区的关境内外，划出特定区域，准许外国商品豁免关税自由进出，享有比世贸组织相关规定更加优惠的贸易安排[1]。2013年8月，国务院正式批准设立中国（上海）自由贸易试验区（以下简称“浦东自贸区”）。该自贸区主要坐落在上海浦东。其后一年，自贸区获得了长足发展，范围不断扩大，几乎覆盖浦东新区全境[2]。卫生服务是浦东自贸区的重要内容之一，包括鼓励开设合资医院、探索开设独资医院、提供高新技术服务、进行医疗行政审批改革、放宽医疗器械准入申请、加强事中事后监管等[3]。理论上，浦东自贸区的设立，会增加区域内民营医疗机构的数量，促进区域医疗技术的快速发展，但其对浦东公立医院为主的医疗服务体系影响，包括提供者数量、服务数量、服务质量、服务费用等，尚需进一步研究证实。本研究通过定性和定量的方法，归纳当前浦东自贸区内医疗服务机构现况，并进一步分析浦东自贸区成立后对于浦东新区医疗体系的影响，为进一步促进浦发自贸区内医疗卫生事业的发展提供政策建议。

1 内容与方法

1.1 研究内容

由于浦东自贸区范围在2015年年底已经扩展至浦东大部分地区，故本研究的对象为浦东新区全区。研究主要关注如下内容：①浦东自贸区内卫生服务机构及其变化，包括自贸区设立以后卫生服务机构的数量、类型、规模等；②浦东自贸区卫生服务提供及其变化，从服务角度分析当前浦东自贸区卫生服务的类型、数量等信息，并明确各类不同机构在服务中的作用及其变化；③浦东自贸区卫生服务提供技术与能力，从人力资源和床位配置方面分析当前浦东自贸区医疗机构的服务提供能力及其变化；④浦东自贸区卫生行政管理改革，尤其是行政审批、监管等方面的具体措施，从机构、技术的审批流程、监管模式等方面入手。

1.2 研究方法

本研究主要通过二手资料收集，获得卫生行政部门审批的浦东新区新建医疗机构信息（包括机构类型、主办单位、注册经费等），以及浦东医疗机构在2011—2016年的基本信息，包括人力配置、门诊人次、住院人次等。此外，通过对自贸区相关卫生管理政策制定者、浦东新区医疗机构监管人员、自贸区医疗机构的管理者、一般公立医院管理者等的关键知情人访谈、焦点组访谈，明确自贸区医疗机构审批、准入等方面的改革内容以及自贸区机构的经营策略等。

2 结果

2.1 浦东自贸区新建医疗机构状况

根据浦东新区医疗机构注册审批数据，截至2017年6月，浦东新区共有医疗机构1,133家，占上海医疗机构总数的20%以上。分析其注册信息，发现在自贸区建立之前，每年的新增机构数量较少，2012年之前每年新增数量不到10个，2012年则为39家；自贸区建立以后，新增的医疗机构急剧增加，2016年医疗机构获批数量为433家，2017年半年就有380家。其中，有营利性医疗机构360家，占总量31.77%。在773家非营利性医疗机构中，政府办的非营利性医疗机构有514家，占总量的45.37%；非政府办的非营利医疗机构 259家，占总量的22.86%。这些医疗机构共有注册床位数13,742张，占上海市总床位数量（122,813张）的11.19%。

2.2 浦东自贸区医疗服务提供状况

浦东新区门急诊人次数从2011年的2,852.4万上升至2016年的3,929.6万，增幅为30.3%，年均增速约为 5.4%；同期上海的增幅 24.9%，年均增速4.5%。单纯门诊服务方面，2013年自贸区成立后有较大提升，但门诊人次主要的提供机构为社区卫生服务中心和综合医院。不同机构门诊服务变化趋势上，综合医院门诊总量自2013年之后呈现上升趋势；社区卫生服务中心从2012年到2015年期间保持上升，但从2016年开始出现下降趋势，后续发展趋势有待进一步观察；中医医院整体呈现上升趋势，但幅度较低；其他类别医院门诊总人次相对稳定，趋势不明显。

出院人次方面，2011—2016期间，浦东自贸区出院人次数整体上处于增长趋势，从29.02万人次上升至40.66万人次，累积增长幅度为40.1%，平均年增速 7.0%，低于同期上海市全市的出院人次 47.1%的增长幅度（年增速 8.0%）。自贸区成立后的2013—2014年期间，出院人次幅度有较大增加。其中，综合医院提供的出院服务占66.1%，且出院人次持续上升，其他医院相对较少。

2.3 浦东自贸区医疗服务技术与能力状况

本研究通过分析浦东自贸区的医疗机构的科室设置——服务开展情况、人员配置和床位数的现况和趋势，综合评估自贸区成立后浦东自贸区的医疗服务技术和能力情况。各个医疗机构的科室设置方面，根据浦东新区医疗机构审批部门的数据，拥有各个一级科室医疗机构的数量如表1。由表1可以看出，浦东自贸区医疗机构不仅数量众多，且科室齐全，除地方病科和民族医学科之外，其余一级科室均有设置。其中，设置内科的医疗机构最多，有536家，占医疗机构总体的47.4%；其次是口腔科（24.5%）、医学影像科（24.2%）和中医科（23.7%）。较少机构设置的科室有小儿外科、职业病科和疼痛科。同时，还有诸如传染科、精神科等科室数量也有待进一步提升。

服务开展方面，本研究根据服务提供形式归类，将各项医疗服务分为门诊服务、急诊服务、住院服务、巡诊服务、家庭病床服务和其他类别服务。截至2016年底，绝大多数医疗机构开设了门诊服务，但开展急诊服务、住院服务和巡诊服务的医疗机构占总体比例较少。值得注意的是，在审批机构提供的1,133家医疗服务机构中，没有医疗机构同时提供5种及以上类型的医疗服务，仅有18家医疗机构提供4种类型的医疗服务，其中综合医院有9家。在提供急诊服务的42家医疗机构中，主要是综合医院（12家），村卫生室（9家）和社区卫生服务中心/站（8家）。提供巡诊服务的21家医疗机构中，主要是社区卫生服务站/中心（9家）和卫生所/站（6家）；提供住院服务的122家医疗机构中，主要为社区卫生服务站/中心（60家）和综合医院（34家）；提供家庭病床服务的机构主要为社区卫生服务站/中心（100家）。

表1 各一级学科医疗机构数量

人员配置方面，截至2016年年底，浦东新区执业医师数量主要配置在综合医院和中医/中西医医院，平均每家医院拥有146.27人和158.2人，专科医院配置人数最少。执业助理医师方面，以社区卫生服务中心相对最多，平均每家社区卫生服务中心配备助理医师 4.87人。人均卫生人员的年度时间变化趋势上，自2012年之后，浦东新区每千人医师数呈现增长趋势，但依旧和上海市平均水平保持有0.6人/千人左右的差距。

床位数方面，2016年浦东自贸区床位数统计分析：综合医院的配置总量和平均配置数最多，其次为中医/中西医结合医院，社区卫生服务中心最少（表2）。此外，2011—2015年上海市和浦东自贸区人均床位数均呈上涨趋势，但总体上上海市平均水平高于浦东自贸区水平。近五年来，浦东人均床位数涨幅9.90%，低于上海市11.05%的涨幅。此外，自2013年底开始建设自贸区以来，浦东新区人均床位数的增速没有明显变化。

2.4 浦东自贸区行政管理改革

浦东自贸区行政审批改革集中体现在四个方面：优化审批流程、推行证照分离改革试点、加强事中事后监管和促进信息资源共享。

在审批方面，原先需要由上海市级机构进行审批的事项部分移交至浦东新区承担，精简了整个审批流程，主要包括医政管理内容和公共卫生相关内容等。其中，医政管理包括医疗机构设置、医疗机构执业许可、乙类大型医用设备配置、母婴保健机构执业、放射诊疗许可、医师资格证书、医师执业、护士执业、外国医师在华短期行医许可等。

表2 浦东新区2016年不同类型医疗机构床位配置（张）

浦东自贸区证照分离改革经历了三个阶段。

①“先照后证”阶段。浦东自贸区设立之后，借鉴国际通行规则，先进行了“先照后证”改革：企业可先办营业执照，确立商事主体地位，然后办理行业许可证。该项改革将前置审批改为后置审批，降低企业的设立门槛。但“先照后证”依然存在行业准入许可繁琐、审批时长过长等挑战。②“证照分离”第一阶段。2016年浦东新区全面进行“证照分离”试点，改革审批方式和加强综合监管，使企业办证更加便捷高效。对企业能够自主决策的经营活动，取消行政审批，或改为备案管理；对暂时不能取消审批的行政许可，简化审批方式，实行告知承诺制；对不适合采取告知承诺制的行政许可事项，简化办事流程，公开办事程序，提高审批的透明度和可预期性；对涉及国家安全、公共安全等特定领域，继续强化市场准入管理，加强风险防范。第一阶段的证照分离所涵盖的116项行政审批中，与卫生相关的有公共场所卫生许可、消毒产品生产企业卫生许可和营利性医疗机构设置。这也是2016年获批医疗机构急剧上升的主要原因。浦东自贸区证照分离试点成效卓越，2017年国务院在全国推广试点证照分离经验。③“证照分离”第二阶段。2018年，自贸区增加了47个证照分离项目，与卫生相关的包括：医疗机构执业登记、医师执业注册、社会办医疗机构乙类大型医用设备配置许可证核发等。这可能会引发医师执业、乙类大型医用设备配置的急剧变化。

事中事后监管。以自贸区证照分离改革为基础，浦东新区制定了行业监管方法和诚信档案管理办法、分类监管管理办法、风险监管管理办法等，已经形成具体审批事项的事中事后监管制度。同时，基于证照分离项目，浦东新区放开了区域内卫生规划对营利性医疗机构设置限制，但增加了信息公开与透明，公开浦东已有的卫生资源配置的地理信息，引导民营医疗机构在此基础上，合理选址，促进公立、民营医疗机构及其资源配置的互补和竞争。

3 讨论

3.1 自贸区设立提升了区域卫生资源配置水平

浦东自贸区自2013年9月成立，并于2014年不断扩大并几乎覆盖浦东新区全境以来，政府部门和社会各界资本对于自贸区的医疗服务一直尤为关注。政府部门为吸引各类资本，不断完善市场准入政策和监管政策。从医疗机构审批情况看，2013年之后，审批的医疗机构进入指数型增长的阶段，从2012年仅有39家机构获批到2016年有433家机构获批，增长10倍有余。近些年获批的机构主要以村卫生室、社区卫生服务中心（站）和牙科诊所为主；此外，各类专科医院、美容院、诊所等也有一定数量的获批。2001—2017年6月，浦东新区新获批医疗机构床位数共 13,742张，注册资金至少237,325.9万元人民币，其中绝大部分是在自贸区成立之后新增，可见自贸区的建立对于医疗机构的数量和投资有明显的促进作用，也从整体上提高了浦东新区的医疗服务能力和多元化。

在机构科室设置方面，根据我国临床一类科室的设置，除民族医学科和地方病科没有医疗机构设置之外，其余科室皆有不同数量的医疗机构设置并开展相应的医疗服务。其中内科、口腔科、医学影像科和中医科设置的数量最多，但此外还有部分科室设置数量较少，如传染科和精神科，为浦东新区未来的医疗服务供给带来了潜在隐患。此外，各类服务开展方面，绝大多数医疗机构均提供门诊服务，住院、急诊和巡诊服务主要由综合医院、社区卫生服务中心（站）和村卫生室承担，其他类型医疗机构承担较少，对于部分类型医疗机构应当开展但开展较少的服务，应当尤为关注。

3.2 短期内对公立医疗机构的服务量和服务水平影响有限

自贸区成立之后，2013—2014年期间浦东新区内总体的门诊和住院人次有一定程度的增加，但是2014年之后增长趋势又有所放缓，并且增长趋势和上海市平均水平相比没有太大差异。因此，从短期看，自贸区的成立对于浦东新区整体的医疗服务量的刺激作用有限。在对不同医疗机构的影响上有所差异。比如在门诊服务方面，自贸区的成立对于综合医院和中医/中西医结合医院有明显的刺激作用，主要体现在年度门诊人次总量和机构平均门诊量上，但是对社区卫生服务中心和其他类别医院的影响不明显。住院方面，自贸区的成立明显促进了综合医院平均住院数量的提升，但对其他类型的医疗机构影响不大。

此外，自贸区对于浦东新区整体医疗服务水平刺激方面的短期效果依旧有限。虽然各类医疗机构的床位数和卫生人员数均有所增长，但是浦东新区的人均医师数和床位数仍然和上海市平均水平有一定的差距。而自贸区对于浦东新区全区的医疗服务水平和服务量的长期影响，有待进一步的观察研究。

3.3 卫生行政管理方面的经验值得借鉴与进一步评价

在行政管理方面，自贸区有部分经验值得借鉴，比如在医疗机构准入方面，政府简化审批，实施“证照分离”，以促进民营机构的发展，弱化区域卫生规划。基于此，放开数量方面监管，转为强化事中事后监管和质量监管，保证服务质量。总体而言，通过质量监管、放开市场准入、提供资源配置信息等，减少医疗市场中的信息失灵和不确定性（质量监管），促进竞争，提高效率。此措施的效果在其他国家和领域已得到证实，并且近几年已在其他自贸区开展试点。但是由于实施证照分离降低了机构准入的资质要求，而卫生领域由于其特殊性对资质要求较高，因此该项制度的实际效果和长期效果有待进一步评估。

3.4 加强监管，保障医疗服务质量

从医疗机构审批数量上来看，在自贸区成立之后，浦东新区每年新增的医疗机构数量较多，无论是从医疗机构的服务，主办机构以及资本类型分类来看，构成比较复杂，对后期相关部门的监管带来了较大挑战[6-7]。在自贸区成立之前，浦东新区医疗资源比较薄弱，在上海市各行政区中排名靠后，但不能因此片面追求医疗资源数量的提升。在自贸区成立之后不断放宽各类医疗服务的准入条件和流程，以及不断吸引社会各类资本投资于医疗服务市场的同时，更应该完善对于医疗服务机构建设、服务规范和医疗行为的监管措施。

在加强医疗服务机构监管方面，一方面，应当从政策文件上有所体现，从医疗机构的审批，日常监管以及后续惩罚措施上都应当严格把关，确保医疗服务质量，尤其是对于浦东新区近些年新兴的部分行业，如中医门诊、美容机构、私立门诊部和牙科诊所等，更应当制定与其行业相关的规范管理条例，以确保行业的健康发展。此外，浦东自贸区是我国成立的第一个自由贸易区，对于其中部分有自贸区特色的医疗机构，如外资医院和中外合资医院等，其经营模式和政府管理模式都对我国其他自贸区有借鉴作用，因此，对于自贸区特色的医疗机构的监督管理，应当参考国外其他自贸区在其他行业的管理模式，并基于上海自身的条件，制定适宜的管理方案[8]。另一方面，加强对于监管队伍的培养，由于自贸区医疗机构服务种类繁多，加之部分服务专业性比较强，应注重监管队伍的专业素质，通过完善的专业培训来提高监管队伍的水平，确保监管的质量和有效性。