45所医疗机构用药安全情况调查

赵林梅

【摘 要】本文通过对45所医疗机构，就与用药安全相关的药事管理相关制度建设、抗菌药物分级管理和医师处方权限管理、特殊使用级抗菌药物管理、辅助类用药管理，处方点评、临床药师的配备等九方面情况调查结果进行剖析，分析医院用药安全现状，提出整改意见。

【中图分类号】R965.3 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）20--01

自改革开放以来，我国医疗水平不断提高，制药业也随着经济的发展、科技的进步不断发展，新药层出不穷，供医生选用的药物越来越多，但同时也带来了新的问题：随着药品的增多，临床不合理用药加重，药物不良反应不断增多，患者的用药风险增加，因不合理用药造成的用药安全问题日益凸显。世界卫生组织一项调查显示：全球患者中约有1/3死于不合理用药，而不是疾病本身。为了应对这一状况，国家出台了相关规定，要求医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理[1]，加强医疗机构药事管理，促进药物合理应用[2]。

2017年下半年，笔者随市卫生计生委进行了医疗质量安全排查工作，本文通过对所检查的45所医疗机构安全用药情况的剖析，分析医院用药安全现状，提出整改意见。

1 对象与方法

1.1 对象：市卫生计生委确定的45所医疗机构，医院构成见表1

1.2 检查方法：采取追踪法、现场提问、现场查看、查阅资料、抽查病例等形式进行。

1.3 检查的内容：参照《2017年山西省临床合理用药专项整治活动督导检查评分表》、《2017年抗菌药物临床合理应用督导工作表》及《医疗机构麻醉药品精神药品管理工作考核表》等内容确定检查项为：①药事管理相关制度建设；②抗菌药物分级管理和医师处方权限管理，特殊使用级抗菌药物管理；③Ⅰ类切口手术预防用药抗菌药物品种的选择、给药时机、用药疗程；④辅助类用药管理，处方点评；⑤临床药师的配备及参与临床药物治疗；⑥细菌耐药监测与评价；⑦麻精药品储存设备（专用保险柜、防盗门、窗、监控探头、报警器等）；⑧有麻精药品处方权的医师和有麻精药品调剂权的药师的培训；⑨麻精药品处方管理及处方点评等九方面。

2 检查情况

2.1 药事管理相关制度建设

管理制度、辅助用药管理制度等合理用药工作制度。

2.2 抗菌药物分级管理和医师处方权限管理，特殊使用级抗菌药物管理

2.3 Ⅰ类切口手术预防用药抗菌药物品种的选择、给药时机、用药疗程

9家公立医院和3家二乙民营医院在抗菌药物品种的选择、给药时机上都符合规定，但存在预防用药时间过长的问题；其余公立医院、民营医院和企业医院一类切口预防用药选药不合理，错误选用头孢哌酮舒巴坦、头孢哌酮、青霉素、哌拉西林、头孢孟多等，给药时机不正确，无在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药的观念，用药时间过长，有的长达7天甚至到病人出院。

2.4 辅助类用药管理、处方点评

9家公立医院和3家二乙民营医院开展了辅助用药管理和处方点评，如停用了大部分中药注射剂，这是辅助用药管理的普遍做法，通过处方点评，无适应症用药现象得以改善；其余公立医院、民营医院和企业医院未开展辅助类用药管理、处方点评，在抽查病历及处方时发现，某院住院患者无指征用药。

2.5 临床药师的配备及参与临床药物治疗

2.6 细菌耐药监测与评价

12家公立医院有10家参加了细菌耐药监测网，在使用抗菌药物之前要求采集标本做药敏试验，并要求临床科室参考药敏试验来选择抗菌药物，但送检率达不到要求。民营医院和企业医院均未参加细菌耐药监测网，未开展药敏送检工作。

和上报等，参与临床药物治疗相关工作的时间达不到85%[3]。民营医院和企业医院均无临床药师。

2.7 麻精药品储存设备

2.8 麻精药品的管理及培训考核

2.9 麻精药品处方管理及处方点评 抽查麻精药品处方时发现一家民营医院麻精药品处方格式不符合国家规定；38家医院存在麻精药品处方书写不规范，抽查到的精麻药品处方上项目不全（无用量、无“用法”）、用法笼统（术中、术用、术后止痛、麻醉用），精麻药品处方无具体的用量和给药途径，临床诊断书写不完善等情况；发现一家医院在门诊为患者开具盐酸哌替啶片。

3 分析及建议

3.1 分析 通过对检查结果的分析可得出以下结论：

3.1.1 在精麻药品的储存、管理上，各家医院执行情况都比较到位，但在精麻药品的处方管理上还存在书写不规范、不完善的情况，需要进一步加强。

3.1.2 在药事管理相关制度建设；抗菌药物分级管理和医师处方权限管理，特殊使用级抗菌药物管理；Ⅰ类切口手术预防用药抗菌药物品种的选择、给药时机、用药疗程；辅助类用药管理，处方点评；临床药师的配备及参与临床药物治疗；细菌耐藥监测与评价等方面，各家公立医院在制度、机制建设方面已经相对完善，但在执行力度、执行标准方面仍有较大缺陷，而民营及企业医院在这块的管理上基本处于缺失状态。

3.2 建议

3.2.1 应加强民营医院的药事管理工作 就本次检查结果来看，民营医院药事管理严重缺失，普遍存在药事管理工作停留在药品保障供应阶段，对国家出台的《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《医疗机构药事管理规定》等政策学习不够，未领会精神，更做不到开展相应的合理用药工作。民营医院虽然规模较小但其数量巨大，对医疗机构的用药安全工作影响很大，建议药事质控部承担起培训任务，依托市医联体通过一对一的帮扶提高民营医院药事管理工作。

3.2.2 正确认识和改进医院药事管理工作 《医疗机构药事管理规定》中已明确提出：“医疗机构药事管理，是指医疗机构以病人为中心，以临床药学为基础 ，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。”因此医院药事管理工作目的是促进临床科学、合理用药，本次检查暴露出诸多不合理用药问题，12家公立医院虽然都建立了药事管理组织，但就如何开展工作，促进临床合理用药还处在探索阶段。就本次检查发现的问题，笔者认为，应从以下3方面来认识和改进药事管理工作：

3.2.2.1 充分认识临床药学的重要性 医生的精力是有限的，药品的种类、品种不断增多，导致医生药品知识储备与更新日渐缺乏，如何正确使用药品，医师急需要药师来分担保证病人的用药安全，因此卫生部提出临床药师制建设[4]。《医疗机构药事管理规定》第19条要求，“医疗机构应当配备临床药师。临床药师应当全职参与临床药物治疗工作；对患者进行用药教育，指导患者安全用药”。此外，医改取消公立医院药品加成，也要求进一步加快推进医院药事管理工作的重心转向临床药学服务。医院管理者应顺变革，建立临床药学学科，让临床药师与医生、护士共同组成治疗团队来保障医疗质量安全。临床药学工作转型与质量提高对于公立医院改革中医疗质量的保证是具有重要意义的[5]。

3.2.2.2 让临床药师工作回归临床 临床药师同临床医生的工作性质一样具有实践性和应用性[6]。临床药师要在深入临床了解病人的病理生理情况下，才可能参与用药决策，坐在电脑前或翻翻书籍及说明书来评价医师用药的合理性对促进临床合理用药作用是极其有限的，脱离临床即使知道再多的医学、药学知识，也只是纸上谈兵。本次检查的12家医院，临床药师更多承担的是许多数据统计报表工作及行政管理职责，“下临床”为蜻蜓点水式，医院管理者应改变这一状态，根据临床药师工作的临床实践性[7]，更新观念，让药师工作回归临床[8]，实现临床药师工作模式从“下临床”向“驻临床”转变，才能从根本上促进临床合理用药。

3.2.2.3 重视临床药师的配备与培养 医院药学发展到今天，工作的重中之重是合理用药，没有胜任该项工作的药学人员，促进临床合理用药将无从谈起，作为的医院的管理者应当重视药学人才的引进与培养。本次检查30家民营医院，无一家有临床药师，大多未开展合理用药工作，实际的检查结果证实普遍存在抗菌药物选药不当，过度用药等现象。我国临床药学教育滞后，采用的是以化学为主的教育模式[9]，从高等院校毕业的学生有药品化学知识无临床药学专业知识，为了弥补这一缺陷国家在各省市建立了临床药学培训基地，医院管理者应当向注重医师进修培训一样注重药师的培养，将临床药师送出去培养。只有有了合格的临床药师，才能真正在临床发挥促进合理用药的作用。

3.2.3 进一步加强麻精药品管理工作 本次检查，麻精药品管理在硬件设施、制度方面有了显著的改善，大多数医院已做得很好，但在精麻药品的处方管理上还存在书写不规范、不完善的情况，需要进一步加强培训和管理。

小结：本次对45家醫疗机构用药排查，使市卫计委及药事质控部对我市各类医院药学工作现状及存在的问题有了总体的了解，从而可有针对性地制定政策和安排下一步工作，一步一个脚印，扎实推进合理用药工作，提高我市医疗安全质量。

参考资料

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 医疗质量管理办法[S].第10号委令.2016

卫生部，国家中医药管理局，总后勤部卫生部.医疗机构药事管理规定[S].卫医发[2011]11号.2011

罗宏丽，肖顺林，董丽梅.川南地区35所医院临床药师制的建立与实施情况调查[J]中国药物应用与监测，2016，13（3）：178-181

吴永佩，颜青.临床药师制建设和工作模式的探讨与实践[J].中国临床药学杂志，2014，23（6）：337-342

潘常青，李晓宇，王理伟，等.医院临床药师全面质量管理体系的建立[J].中华医院管理杂志，2016，32（3）：191-194

吴永佩，颜青.药学部门和药师是医院医疗工作四大核心技术支撑系统之一[J].中国医院，2014，18（1）：59-60

高清芳，冯克玉，张晓友.现代临床药学[M].北京：人民军医出版社，1997：序

刘卉.新医改让临床药师回归本位[N].医药经济报，2013-06-22（6）.

吴永佩，颜青.试论医院药事管理学的发展（七）[J].中国药房，2005，16（3）：182