首例高原地区快速康复外科治疗肺大疱报告

次仁云丹 易映红 吴前进 张黎

（西藏军区总医院胸心外科，西藏 拉萨 850000）

快速康复外科最先由欧洲医学界提出，并形成了相应的理论体系，其核心理念为，一是围手术期的仔细、准确、专业的管理，二是术中外科技术的精细化、微创化，三是术后早期的营养、康复治疗。引入国内后被广泛应用于各科室，取得非常瞩目的成绩，是一种行之有效的外科全新治疗理念，得到众多外科医师的认同和推广应用。胸腔镜治疗肺大疱在临床已广泛应用，且疗效确切［1-2］。胸腔镜单孔操作较传统开胸手术及常规三孔、双孔胸腔镜手术，因其创伤小、切口隐蔽、术后恢复快、患者满意度高等特点，近几年在国内外发展迅速，且相关技术日趋成熟，但单孔操作经乳晕胸腔镜肺大疱切除术开展时间不长［3］，是胸腔微创外科的一次全新尝试。人们通过认真学习相关文献，结合高原地区环境特点对机体的影响，适当改进快速康复外科的部分方法，完成了快速康复外科理念指导下高海拔地区（海拔3700米）首例经乳晕单孔胸腔镜肺大疱切除术，并获得成功，现报告如下：

1 病例

患者男性，26岁，进藏1月余，既往无特殊疾病史，因“突发右侧胸痛、胸闷3天，加重2天”入科，在当地医院行胸片检查，提示右侧自发性气胸，右肺压缩约90%，因当地医院无相关专科，予右侧锁骨中线第2肋间放置深静脉管于胸腔内（用于引出胸腔内气体），外接胸腔闭式引流瓶，病情未见明显好转，遂于第3日转至我院就诊，门诊行胸部CT：右侧自发性气胸，右肺压缩约90%，右侧胸腔内见高密度影，考虑为引流管，积极完善术前相关检查，无手术禁忌征，于入科第2天行手术治疗，术后恢复快，疗效好，术后3天痊愈出院。

2 方法

入科积极完善术前相关检查，重点排查高血压、糖尿病、肺结核及其他严重心肺功能不良病史，向患者及家属介绍快速康复外科相关知识及经乳晕单孔胸腔镜肺大疱切除术的方法、基本步骤及可能存在的风险，挣得患者及家属同意后，完善术前相关检查，明确手术指征；术前高蛋白低脂饮食，术前保证充足睡眠及有效阵痛（采用非阿片类阵痛药物），术前持续中-低流量吸氧，保证足够的氧储备，术前10小时开始口服2000ml10%葡萄糖注射液，500ml生理盐水，术前6小时开始禁食水，不留置胃管、尿管，麻醉采用吸入加静脉复合，麻醉完成行双腔气管插管、留置胃管、尿管，患者取半卧左倾位（上身抬高约15度，左倾约30度），选取右侧沿乳晕下缘弧形切口（长约3cm），逐层切开皮肤及皮下组织，沿胸大肌纤维走行切开胸大肌，单肺通气（建侧肺通气），切开肋间肌进入胸腔，再用穿刺器沿切口进入胸腔，插入胸腔镜，探查见右肺各叶发育良好，肺尖段见多发呈簇状肺大疱，余肺组织未见明显异常，由第一助手使用甲状腺拉钩，在切口外侧将胸腔镜拉向一侧，并固定，调整好腔镜视野，利用剩余的手术切口空间，置入有齿卵圆钳且夹住肺大疱并提起，再用一个甲状腺拉钩将其拉向腔镜对侧并固定，给切割吻合器留出足够的手术空间，将一次性切割吻合器置入肺大疱根部，切割并吻合肺大疱基底部，依次退出切割吻合器和卵圆钳，向胸腔注入大量温生理盐水，双肺通气，鼓肺水试术侧肺无明确漏气（鼓肺时气道压控制在35mmHg［5］以下），吸尽胸腔内液体，在胸腔镜下于锁骨中线第二肋间及腋中线第7肋间各放置深静脉管1根于胸腔内，用于吸引术后胸腔内所积气、液。再次探查胸腔明确无活动性出血，逐层关胸，手术切口用稀释后罗派卡因注射液行局部麻醉，乳晕下皮肤切口予皮内美容缝合，嘱麻醉医师鼓肺同时夹闭胸腔引流管，先夹闭下侧，后夹闭上侧引流管，使患侧肺尽量复张，术后当天对胸腔上下置管处每30分钟抽气、液一次，抽完即夹闭，并予记录数据，术后3小时患者下床活动，无特殊不适。术后20小时共抽出气体750ml，淡红色液体125ml，次日停间断吸氧，胸腔引流管吸引于次日改为6/日，24小时共抽出气体200ml，液体20ml，复查胸片，右肺复张好，未见明显异常，术后第2天无明显气、液抽出，拔除腋中线置管，术后第3天无气体抽出，复查胸片，右肺完全复张，拔除锁骨中线置管，当日下午出院。术后1周复诊无特殊不适，复查胸片右肺完全复张，患者感觉非常好，手术切口愈合好，拆线.术后1月复诊，患者无特殊不适，手术切口愈合好，胸壁无明显手术瘢痕可见，复查胸部CT：双肺完全复张。

3 结果

在快速康复外科理论的指导下进行的高原地区经乳晕单孔胸腔镜肺大疱切除术获得了成功，此种方法在高海拔地区使用尚属首例，其不但可以减少患者住院时间、医疗费用、降低术后疼痛，而且患者术后体表无明显手术瘢痕，满意度高，临床效果好，值得在高原地区推广。

4 讨论

高原环境具有干燥、高寒、低压、低氧等特点，在长期的临床工作中，发现患者在围手术期容易出现隐性挥发明显增加、肺循环压力升高、肺内终末血管通透性增高、氧消耗加大、氧储备不足、体温下降快、胃肠蠕动功能减慢等特点。因此，当快速康复外科的理念在国内取得成功时，人们也进行了相关文献的学习。快速康复外科对于高原来说，是一个新兴事物，暂时没有相关的研究报道。充分考虑高原独特的自然环境和气候特点对人体的影响，深入学习高原病理生理方面的文献，结合快速康复外科的相关理念，改进了术前补液方案，将术前口服补液重点放在10%葡萄糖溶液上，减少氯离子和钠离子的摄入，术前通过持续吸氧，加强机体的氧储备，注重保暖措施，把快速康复中的术前4小时禁食、2小时禁水改为术前6小时禁食、4小时禁水，不但保证了术前患者补液的需要量、氧储备、保暖的要求，也为术中的安全性提供了保障。

经乳晕单孔全胸腔镜操作行肺大疱切除术是近几年的一个热点，在平原很多地方进行了非常多的临床治疗，并取得了很高的评价，但在高原地区暂无进行相关治疗的报道。高原低氧、低压、高寒可能是引起肺大疱及因为肺大疱破裂引起的自发性气胸在高原非常常见的原因之一，以往对气胸患者多采用胸腔闭式引流术，但复发率高达29%-40%［4］以上，我科在高原地区开展胸腔镜下肺大疱切除术（驻地海拔3700米）多年，拥有非常丰富的胸腔镜手术经验，但一直采用双切口或三切口，术后患者体表会留下明显的手术瘢痕，常规在术后留置胸腔闭式引流管在术后肺复张时胸部疼痛明显，患者因惧怕疼痛，不愿下床活动，影响术侧肺的复张，进而影响肺内血氧交换，患者对氧的依赖性增加，且拔除引流管后留下明显的手术瘢痕。随着高原人民生活水平的不断提高，人们对手术的要求不再局限于切除病灶，而是希望在不影响手术结果的情况下，尽量提高手术切口的美观度和术后自体感觉的舒适度。因此人们通过学习快速康复外科的理论，术前未留置导尿、胃管，减少患者的疼痛及心理不适感，术后安返病房即拔除胃管，术后3小时拔除尿管。由于乳晕周边皮肤色素沉着多，颜色较深，而瘢痕在后期存在色素沉着不足的问题，因此取经乳晕切口，术后患者体表看不见明显的手术瘢痕，大大提高了术后的美观度，不留置常规胸腔闭式引流管，用深静脉管代替，通过注射器的抽吸作用，促进了术侧肺的复张，进而提高了血氧交换量、缩短了胸腔内管道的留置时间，也能为术后引流的气液数据记录提供了准确依据。同时，深静脉管较普通胸腔闭式引流管细、软很多，且不用连接胸腔闭式引流瓶，患者术后下床活动不再需要提着瓶子，也不用担心术侧肺复张后出现的疼痛。是一种有效的临床治疗方法，为高原地区相同病例的患者提供一种治疗方向，但是此种手术对医师胸腔镜操作要求较高，单孔操作不同于多孔操作，在直径约3cm的切口内至少需要塞进去胸腔镜、操作钳及腔镜用切割吻合器，需要合理规划三者的位置、工作顺序等，才能完成此项手术。比较娴熟的胸腔镜操作医师经过一段时间的单孔操作训练，才可以开展此种手术。经过此例手术，人们发现经乳晕切口存在其局限性，对于靠后、靠近肺门的肺大疱手术视野及操作存在一定难度，可能还需要对手术器械及方法进行改进，处于对手术安全性的考虑，靠近肺门的肺部病变，不建议使用此种方法。