反流性食管炎1例辨治分析

杨 玲，张 英，简 波（昆明医科大学第六附属医院/玉溪市人民医院，云南玉溪653100）

反流性食管炎是由于食管下端括约肌功能失调或幽门括约肌的关闭功能不全，胃液中的盐酸，胃蛋白酶（或）十二指肠内容物反流入食管，引起的食管黏膜充血、水肿，甚至糜烂等炎性改变的疾病。临床表现以胸骨后或剑突下烧灼样疼痛，咽下困难，泛酸和呕吐为主[1]。多年的临床及跟师实践证明，提高疗效的关键在于辨清主证、选准主方，现通过案例谈辩治体会。

1 临床资料

患者，陈某某，男，45岁，江川区人。反复胸骨后疼痛1年余，再发1个月。于2016年5月7日就诊：来诊诉胸骨后烧灼样疼痛，进食后加重，胃脘胀满不舒，返酸嗳气、呃逆、急躁易怒、口干口苦、纳食减少，大便干燥，一日一行。查体见：神疲乏力，面色微黄，中上腹轻压痛，舌苔薄黄、脉弦数。平素喜食辛辣烧烤。曾服用奥美拉唑、吗丁啉等药物。

心电图检查：正常心电图。院外上消化道造影，数字化X线摄影检查：反流性食管炎（食管中下段可见钡剂反流，黏膜结构粗糙，未见中断和破坏），慢性浅表性胃炎。（昆明医科大学第一附属医院影像号01337442）中医诊断：胸痛（肝胃郁热），西医诊断：反流性食管炎，慢性浅表性胃炎。治则：清热和胃降逆。方药自拟清胃导滞汤加减，方药组成：吴茱萸3 g，黄连6 g，川楝子15 g，木香 15 g，青皮 12 g，元胡 20 g，炙瓜蒌壳 15 g，蒲公英 15 g，大黄 5 g，炒谷芽 30 g，炒麦芽 30 g，甘草 5 g。冷水浸泡30 min，煎服20 min、每次服100 mL，饭后2 h温服，每天3次、2天1剂。服药两剂后第2次复诊，诉胸骨后灼热疼痛减轻，伴中上腹饱胀、返酸，纳食量少，大便每天1次，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。上方去蒲公英，大黄，服药3剂后第3次复诊，来诊诉进食后感胸骨后及胃脘部饱胀不适，时有返酸，纳食增加，伴困倦乏力，大便调，每日一行，舌质淡红、苔薄白、脉弦。调整方药为自拟益气和胃汤加减，方药组成：生黄芪30 g，太子参 25 g，黄精20 g，薏苡仁 30 g，炒谷芽 30 g、炒麦芽30 g、莱菔子15 g，乌贼骨25 g、锻瓦楞子25 g，香附20 g，当归 12 g，五灵脂 30 g，甘草 6 g。服药方法同上。在此方基础上加减治疗巩固2个月后来诊未诉不适。上消化道造影，数字化X线摄影复查：慢性浅表性胃炎。在整个治疗期间，瞩患者忌饮咖啡、浓茶和甜食、辛辣刺激之品，少食多餐。

2 讨 论

2.1 辩清病名和病位 患者以胸骨后灼热痛，兼有脘腹饱胀，反酸嗳气，呃逆等不适，根据其临床症状特点，属中医的“噎膈”、“胸痛”、“吐酸”范畴。食管属于胃，均为受盛之物，胃为水谷之海，与脾互为表里，一升一降，共司受纳，消化、运转和输布功能，故反流性食管炎病位虽在食管，但病理机制与胃相同，和肝、脾关系密切，正如《灵枢·四时气》所说：“食饮不下，膈塞不通，邪在胃脘。”本病可诊断为胸痛，病位在脾胃。

2.2 辩清主症和主证 患者数次就诊分别以胸骨后烧灼样疼痛，胃脘胀满为主症；返酸，嗳气、呃逆，急躁易怒、口干口苦、纳食减少，大便干燥，困倦乏力为兼症，舌脉变化为佐证。证型初为肝胃郁热，后为脾胃虚弱型[2]。

2.3 选准主方和主药 清胃导滞汤是针对肝胃郁热型的组方，其中左金汤为主方，吴茱萸、黄连为君药为主药，疏肝和胃泻热；川楝子、木香、青皮、元胡为臣药，疏肝行气止痛；炙瓜蒌壳、蒲公英、大黄、炒谷芽、炒麦芽为佐药，清热导滞通便；甘草为使药，调和诸药。诸药相合，共奏疏肝泻热，行气止痛之功。

2.4 辨证和辨病相结合 清热导滞方治疗肝胃郁热证为辨证选方用药，益气和胃方治疗脾胃虚弱为辨证和辨病用药。患者病程迁延1年，再发1个月，标为实证，热证，本为虚证。因此，益气健脾固护脾胃当贯穿治疗的中后期，故选用黄芪、太子参、黄精，益气健脾为主药，炒谷芽、炒麦芽、莱菔子、薏苡仁和胃健脾降逆，为臣药，此为辨证用药。乌贼骨、锻瓦楞子、香附、当归、五灵脂、行气和血制酸止痛，为佐药，甘草调和诸药为使药。诸药共合奏益气健脾，和胃降逆，行气止痛之功。

2.5 西医学角度 反流性食管炎是抗反流的防御机制及食管黏屏障作用减弱，胃液中的H+及胃蛋白酶透过新生的鳞状上皮细胞层深入食管组织，引起食管炎，故选用具有解痉、制酸、止痛，又具有保护胃及食管黏膜双重作用的瓦楞子[3]、乌贼骨[4]；反流性食管炎引起食管黏膜充血、水肿、糜烂等炎性改变，结合中医瘀血和痈疡理论，选用黄芪、当归、香附、五灵脂、薏苡仁托里生肌，行气化淤，此为辨病用药。现代药理研究太子参、黄精具有增强黏膜自身的抗溃疡能力[5]，有利于巩固疗效；益气和胃方是辨证和辨病相结合的组方。

反流性食管炎为临床常见病，此病临床上常常表现为本虚标实，既有脾胃虚弱的临床表现，也有夹热、夹瘀的兼杂症状，临床上必须辨清病位、病性，辩明主证、兼证，针对主证选择主方和主药，在传统医学辨证的基础上，结合现代医学辨病治疗，病证互补。此患者佐证了中医辨证辨病治疗反流性食管炎的有效性。