医疗大数据环境下病案管理的SWOT分析及发展策略

吴植茆，王竹君

（1南京鼓楼医院病案统计科，江苏 南京 210008；2南京市中医院病案室，江苏 南京 210001）

如何实现病案数据整合、分析已成为摆在卫生行政部门和医疗机构面前的难题。医疗大数据理念的提出，为大数据环境下病案管理工作的发展指明了方向。

1 大数据环境下病案管理SWOT分析

1.1 优势分析

（1）大数据的基础是建立健全医疗卫生信息系统，病案统计系统通过医疗机构内部信息支持，实现与临床数据、检查数据、治疗数据的无缝链接，系统间数据互联保持了数据的原始性，病案管理人员进行数据深加工，如ICD-10（疾病编码）、ICD-9-CM-3（手术编码）编码工作时可直接调取子系统数据，大幅提高工作效率和正确率。（2）病案电子化进程提速，大数据发展理论必将带来纸质病案和电子病案深化改革，病案统计人员转而投入精力进行数据质量方面的控制和审核，良性发展驱动形成。（3）病案统计数据汇总、整理、分析摆脱纸质回收整理的传统过程，通过系统间接口，可直接生成和提取相关数据，统计人员重点审核和分析数据，为医院决策提供数据支持。（4）卫生行政部门可根据需要整合汇总各类医疗机构数据，分析医疗质量、效率、专科优势等，各类医疗机构可根据反馈内容，了解自身综合定位、专科定位情况，为发展决策提供依据。

1.2 劣势分析

（1）大数据汇总和分析的基础是标准化，而病案数据标准化有所欠缺，病案中的数据项规定有标准字典，其中最核心的是疾病编码（ICD-10）和手术编码（ICD-9-CM-3），病历的完成者是临床医师，而临床医师在完成病历时未考虑数据的可利用性，书写病历时存在不按照标准填写、诊断不明确、诊断规则掌握不透彻等问题，病案数据通过系统传输到病案统计管理系统，造成数据的正确率、可利用性较低。（2）相关病案管理专业人员缺失，不能够满足现代数据管理的需求，虽然全国各地举办相关专题培训，但疾病、手术编码涉及临床医学多学科，且编码是一整套系统，每个章节均有严格的编码原则，短时间内全国编码专业水平未发生本质性改变，区域数据汇总和分析尚未实现，病案数据利用度很低。（3）全国医疗机构病案信息化［1］水平发展不均衡，与区域经济水平和医疗机构投入密切相关，大型医疗机构信息化程度高，内部系统间数据基本实现共享；中小型医疗机构信息化水平低，缺少完整信息系统，部分机构相关数据汇总仍然采用纸质收集的办法，给大数据方向的数据采集带来一定的阻力。

1.3 机会分析

“十三五”时期，国家卫生计生委将全面推进“互联网+健康医疗”服务，全面贯彻落实全国卫生与健康大会精神和《国务院办公厅关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》（国办发〔2016〕47号），医疗大数据将得到长足的发展。病案数据是健康医疗大数据中必不可少的一环，随着各省、市级数据平台的建设完成，各医疗机构管理者将意识到病案数据的重要性，加大投入、快速发展必将成为常态。国家卫生计生委进一步推进DRGs（疾病诊断相关分组）协作工作，推进医院精细化管理，建立以公益性为导向的考核评价机制，贯彻落实按疾病诊断相关分组（DRGs）评价与付费方式［2］。DRGs的主要数据源是病案数据，病案大数据的质量将直接关系到DRGs的分析结果。

1.4 威胁分析

（1）数据间共享和传输，都需要软件和网络的支持，医疗机构病案数据涉及患者隐私，如何确保数据在安全的前提下充分利用，是发展病案大数据的前提条件；（2）病案数据的管理对硬件的稳定性提出了更高的要求，病案管理学科发展驱动了病案管理软件的发展，相关软件公司如雨后春笋般出现，各医疗机构在选择硬件时要以长时间、可持续存储为基本要求，实现数据实时存储、调阅；（3）原病案管理工作规章制度受到挑战，在数据相对封闭的环境中，工作人员相关操作均有严格的工作制度，病案数据安全性高，但灵活的大数据管理系统开放性数据口多，制定适合环境的工作规章制度势在必行。

2 大数据环境下病案管理策略

2.1 建立标准规范的病案数据

病案大数据基础是标准化数据和规范化数据，2016年国家标准化管理委员会批准发布了《GB/T 14396-2016疾病分类与代码》，手术分类编码国家标准亦在制定中，其目的就是为后期病案大数据管理作准备，各医疗机构病案统计管理部门应根据国家要求，尽早熟悉和适应标准，推行使用标准编码。

对于病案中其他数据项，国家在2011年颁布新版病案首页时，同时发布了相关标准，医疗机构病案统计管理部门应加强与临床医师沟通，定期在全院分专科组织诊断和手术填写培训，针对各临床专科易出现问题专项培训，养成临床医师诊断和手术书写良好习惯。

2.2 优化病案统计管理人员结构

合理的病案管理团队，聘用病案管理专业人员占比应达到80%，并且需经过相关专业培训考核；另外聘任15%医疗统计相关专业人员，解决日常统计相关问题，配合医疗机构、卫生行政部门进行数据管理；其次可以有5%左右的其他专业人员，临床相关专业最优。科室内部实行轮转制度，工作人员熟悉所有岗位流程，了解数据走向，从源头提高数据质量［3］。

2.3 完善病案统计信息系统

医疗机构根据自身情况，选择合适的病案管理信息系统，通过内部数据共享平台，实现病案管理信息系统与电子病历、HIS、医学影像、输血等信息系统的互联互通，病案管理人员通过病案管理系统，对数据进行审核、完善，形成标准化数据［4，5］。统计人员根据标准数据，开展数据分析，形成数据报表，为医院决策提供数据支持。卫生行政部门通过医疗数据监管平台，接收各医疗机构上传的标准数据，并实时审核，将审核出的问题及时反馈至医疗机构，医疗机构根据问题反馈进行核实、补充、修改。医疗机构完善自身数据的同时，定位相关专科诊疗水平排名。

2.4 构建医师和病案管理人员沟通桥梁

通过组织医疗机构内部培训，医师充分了解病案填写对后期数据的影响，病案管理人员充分解读医师填写的内容，构建合理的医师和病案管理人员沟通模式，从而保证数据的原始性，提高数据的可利用性。

2.5 完善管理规范，加强法律监管

病案内容数据化，便捷了医护人员和医院管理人员，但也提高了数据被泄露的可能性。医疗机构发展大数据的同时，要建立健全管理规范，提高工作人员法律意识，将管理制度纳入岗位责任和个人考核中，杜绝一切违反操作规范的行为。另一方面，加强对临床医师的监管，病案修改留痕，对形成病案数据进行CA（电子商务认证授权机构）认证［6］，对私自篡改病案内容的行为，追究相关责任人的法律责任，确保数据的安全性和可靠性。

各医疗机构应着手建立自己的医疗病案数据库，提高自身病案管理人员专业水平，加大病案数据在医疗、科研等方面的应用，使病案首页数据成为医院发展决策的重要组成部分。

［参考文献］

［1］ 刘小雅.医院病案管理信息化体系建设中的问题与对策［J］.中外医学研究，2014，12（22）：149-150.

［2］ 钱 龙.谈DRGs在医院管理中的应用［J］.继续医学教育，2015，29（2）：74-76.

［3］ 邢春国.某省医疗机构病案管理人员需求调查分析［J］.中国病案，中国病案，2014，15（7）：6-7.

［4］ 赵 勰.病案管理系统功能设计与应用［J］.江苏卫生事业管理，2014，25（4）：115-117.

［5］ 熊志刚.基于病案首页的医疗大数据挖掘研究［J］.中国数字医学，2016，11（9）：11-14.

［6］ 王津雨.医疗机构电子病历管理中存在问题及对策探讨［J］.中国卫生产业，2017，14（17）：69-71.