控制胆固醇必须居于“C”位

侍茹

“C”位，在这里有两层含意：“中心位置”和“胆固醇”，它们的英文分别是Centrality和Cholesterol，两个单词的首字母都是“C”。

邹大进  教授

中华医学会内分泌学分会副主任委员

海军军医大学附属长海医院内分泌科教授

上海市第十人民医院甲状腺疾病诊治中心主任

时隔6年，中华医学会内分泌学分会推出了《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2017年修订版）》。与2011年第一版专家共识相比，新版专家共识的临床指导意义何在？为此，我们专程采访了著名内分泌学专家邹大进教授，请他为读者作简要诠释。

邹教授说，2017年版专家共识的亮点不少，它把控制胆固醇的重要性提到了特别高的位置，他汀治疗也得到很好的评价。我们医患双方都要认识到，糖尿病合并血脂异常要以降低“坏”胆固醇为中心，规范、长期地服用他汀类药物，才能远离心脑血管疾病的威胁！

为什么要降低“坏”胆固醇

2型糖尿病合并血脂异常可进一步增加患者心血管疾病风险——高血脂是大动脉粥样硬化的“主攻手”，高血糖是“帮凶”。

当前，全球各种糖尿病指南中虽然建议2型糖尿病患者需要全面控制血脂，包括三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C，俗称“好胆固醇”）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，俗称“坏胆固醇”），其中降低“坏”胆固醇是首要的调脂治疗目标。

英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）结果显示，低密度脂蛋白胆固醇是2型糖尿病患者发生冠心病和心肌梗死的首要预测因素，“坏”胆固醇每上升1.0毫摩/升，冠脉事件发生率增加57%。胆固醇治疗试验（CTI）协作组的分析结果也显示，“坏”胆固醇每降低1.0毫摩/升，主要血管事件、血管性死亡和缺血性脑卒中事件风险分别显著下降21%、13%和21%。

“坏”胆固醇是动脉粥样硬化的“原料”，只有卡住了“原料”，才能阻止它进入到动脉斑块里面去。很多临床医生重视患者的血糖管理。研究发现，以血糖为中心对于动脉粥样硬化性心血管疾病的影响不大，相较之下，“坏”胆固醇的影响更大。建议临床医师应该从重视血糖管理转变为重视血脂管理，把胆固醇的管理放在首位。从重视糖化血红蛋白（HbA1c，A）、血压（Blood Pressure，B）和胆固醇（Cholesterol，C）转变为C、B、A（胆固醇→血压→糖化血红蛋白）。

如何降低“坏”胆固醇

2013年结束的中国糖尿病患者血糖、血脂、血压达标控制观察性研究（CCMR-3B研究）显示，对全国104家医院的25 817例2型糖尿病门诊患者进行的调查发现，42%的2型糖尿病患者合并血脂异常，其中仅有55%的患者接受了调脂治疗，四项血脂指标均达标的患者仅有12%。

基于动脉粥样硬化性心血管疾病危险程度的分层管理策略，是当前血脂管理的总体趋势。所有2型糖尿病合并血脂异常的患者均应进行生活方式干预，在此基础上，血脂仍未达标者需接受中等强度的他汀类药物治疗。若对当前他汀类药物不耐受，则换用另一种他汀类药物、减低他汀类药物的剂量或给药频次，或小剂量他汀类药物合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布。若三酰甘油>5.6毫摩/升，則服用降三酰甘油药物（如贝特类或高纯度鱼油）以减少发生急性胰腺炎的风险。

2型糖尿病血脂异常患者的调脂治疗在血脂达标后，仍需长期维持治疗。已有证据表明，长期调脂治疗可给患者带来更大的获益。

胆固醇比较好降，它不像血糖上下波动影响因素较多，只要规范地吃他汀类药物，降低“坏”胆固醇和血脂达标都比较容易。我们在临床实践中发现，三种降糖药物+胰岛素疗效不抵1片他汀类药物。如果血脂异常控制得不好，动脉粥样硬化就无法遏止，血糖、血压控制得再好也不行！

纠正各种错误认识

一些糖尿病合并血脂异常的患者对他汀类药物存有顾虑，或抱有各种各样的错误认识，如降低胆固醇会得老年痴呆、脑出血，胆固醇水平低了性激素也不行了，他汀类药物会引起血糖升高、肝功能损害或各种肌病等，这些大多是以讹传讹、没有科学依据的传言。

比如，很多人比较关心的“他汀类药物会引起血糖升高”的问题。研究发现，用了他汀类药物的糖尿病患者，血糖大概每年会上升0.1毫摩/升，10年也就增加1毫摩/升，这点血糖对于内分泌科医生来说是非常小的数值，不能因为顾虑会使血糖升高就不吃他汀类药物，这是一种典型的“捡了芝麻，丢了西瓜”做法。有人形象地计算：40岁以上的2型糖尿病患者，尤其是做过支架或搭桥的患者，服用他汀类药物的获益远远超过引起新发糖尿病的风险。大约每增加1例新发糖尿病，可减少9例心脑血管疾病事件发生。

还有人会说：“我注意饮食管理，不吃荤只吃素，不就行了嘛。”其实，饮食管理是没有办法使胆固醇达标的。因为饮食吃进去的外源性胆固醇只占20%，80%的胆固醇都是内源性的，不把内源性的胆固醇合成卡住，根本达不到控制动脉粥样硬化的目的。

由于血脂异常通常没有明显症状，往往通过体检或发生了心脑血管事件后才得以发现，因而及早发现2型糖尿病患者合并血脂异常，并给予早期干预，可防治动脉粥样硬化、减少心脑血管事件、降低死亡率。对于血脂位于正常范围内的患者，如果无其他心血管风险，在2型糖尿病治疗过程中每年至少要进行1次血脂谱的检测;如果伴有多重心血管风险因素（男性≥40岁或绝经期后女性、吸烟、肥胖和有早发缺血性心血管病家族史等），则在诊断2型糖尿病后每3个月监测血脂谱1次。

让我们拿起“他汀”这个有力的武器，卡住胆固醇这个“C位”，才能筑好防止糖尿病患者发生动脉粥样硬化性心血管疾病的的防线！

切记，把简单的事情和最重要的事情首先做好！

2017版专家共识与旧版的三点主要差别

目标不同  2011版专家共识没有针对人群设定严格的血脂控制目标，比如笼统地提出将低密度脂蛋白胆固醇控制在2.5毫摩/升以下。2017版专家共识则提出伴有冠心病的糖尿病患者应控制在1.8毫摩/升以下，没有冠心病的控制在2.6毫摩/升以下。

强调首选他汀类药物治疗  在应用他汀类药物没有明显副作用的情况下（只要不是威胁生命的副作用），都应该坚持服用。

不提倡联合治疗  如果他汀类药物治疗能够使血脂达标，就不要联合其他药物;只有在三酰甘油升得特别高的情况下，可以选择他汀类+贝特类药物联合应用;对于顽固性的胆固醇升高而他汀类药物控制不佳时，可以加用依折麦布。

2型糖尿病患者动脉粥样硬化性心血管疾病风险分层及血脂管理目标

心血管风   临床疾患和               主要目标          次要目标            其他目标

险程度       （或）危险因素       （毫摩/升）       （毫摩/升）        （毫摩/升）

高危          2型糖尿病合并    低密度脂蛋白    非高密度脂蛋白   三酰甘油

血脂异常              胆固醇<2.6     胆固醇<3.4         <1.7

極高危      2型糖尿病合并    低密度脂蛋白    非高密度脂蛋白

血脂异常，并具    胆固醇<1.8      胆固醇<2.6

有以下一种情况：

≥1项其他危险因素

动脉粥样硬化性心血管疾病

危险因素：年龄（男性≥40岁或绝经期后妇女）、吸烟、高血压、慢性肾脏病或微量白蛋白尿、高密度脂蛋白胆固醇<1.04 毫摩/升、体重指数≥28千克/米²、早发缺血性心血管病家族史

（邹大进教授每周一全天在上海市第十人民医院有特需专家门诊）